Hemofilia nabyta - Artykuły

Ciąża i połóg to okres związany ze wzrostem zapadalności na nabytą hemofilię A. Przebieg kliniczny tej choroby u młodych kobiet odznacza się jednak pewnymi odmiennościami, wyjątkowo rzadko obserwowanymi u pozostałych pacjentów, do których należy m.in. możliwość samoistnej remisji choroby.

Wstęp

Przedoperacyjna ocena ryzyka krwawień stanowi istotny element przygotowania pacjenta do procedury inwazyjnej. Zalecenia dotyczące stosowanych w tym celu badań laboratoryjnych różnią się w poszczególnych krajach i ośrodkach i nie wypracowano powszechnie obowiązującego standardu postępowania. Wytyczne brytyjskie (1), na przykład, nie zalecają wykonywania badań laboratoryjnych, natomiast podstawą szacowania okołooperacyjnego ryzyka krwawień jest rzetelnie zebrany wywiad chorobowy.

Hemofilia nabyta (HN) to rzadko występująca choroba o charakterze autoimmunologicznym związana z pojawieniem się autoprzeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia. W większości przypadków przeciwciała skierowane są przeciwko czynnikowi VIII. W przeciwieństwie do wrodzonej hemofilii, która występuje u mężczyzn, gdzie u części leczonych pacjentów otrzymujących brakujący czynnik krzepnięcia dochodzi do wytworzenia alloprzeciwciał, hemofilia nabyta pojawia się nagle, bez związku z ekspozycją na preparaty czynników krzepnięcia i występuje u obojga płci.

Nabyta hemofilia A jest skazą krwotoczną o ciężkim przebiegu klinicznym. Najczęściej objawia się gwałtownym krwotokiem lub masywną skazą skórną z obecnością rozległych krwiaków podskórnych i śródmięśniowych. Rzadko podejrzewa się ją w przypadku długotrwałych, łagodnych objawów krwotocznych, które znacznie częściej są manifestacją skazy krwotocznej o charakterze wrodzonym (na przykład choroby von Willebranda lub łagodnej hemofilii).

Nabyta hemofilia A w 50% przypadków jest schorzeniem wtórnym do innych chorób lub stanów. Do jej przyczyn zaliczają się między innymi choroby autoimmunologiczne, zwłaszcza z dziedziny reumatologii. Rokowanie pacjenta zależy wówczas nie tylko od nasilenia skazy krwotocznej oraz szybkości rozpoznania i skuteczności leczenia hemofilii, ale również od aktywności i możliwości leczenia choroby podstawowej.

Wstęp

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) charakteryzuje się wystąpieniem nagłej skazy krwotocznej z towarzyszącym izolowanym wydłużeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, APTT). Choroba spowodowana jest obecnością autoprzeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) które neutralizują jego funkcję koagulacyjną.  AHA występuje najczęściej u kobiet w okresie okołoporodowym oraz u osób powyżej 60 roku życia. W około 50% związana jest z innymi chorobami (autoimmunologicznymi, nowotworami) lub jest indukowana przez ciążę, a w pozostałych przypadkach idiopatyczna [1].

Wstęp

Nabyta hemofilia A (AHA) jest nabytą osoczową skazą krwotoczną, o podłożu immunologicznym, w której dochodzi do obniżenia aktywności czynnika krzepnięcia VIII (FVIII), w wyniku wytworzenia neutralizujących go autoprzeciwciał. AHA występuje bardzo rzadko - roczna zachorowalność szacowana jest na 1,5 na milion ludności, a szczyt zachorowań u obu płci przypada na 7. dekadę życia. Dane wieloośrodkowego rejestru europejskiego EACH2 (Eureopean Acquired Hemophilia Registry) wskazują, że średnia wieku, w którym rozpoznaje się AHA wynosi 73,9 lat. W przedziale wiekowym 20-40 lat AHA znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, co jest ściśle związane z przypadkami AHA w okresie ciąży i połogu.

Nabyta hemofilia A w większości przypadków dobrze poddaje się leczeniu immunosupresyjnemu. Terapia pierwszej linii zazwyczaj prowadzi do długotrwałej remisji, jednak w około 20% przypadków choroba nawraca. Do nawrotów może dochodzić w różnym odstępie czasu od zakończenia leczenia, jednak szczególny nadzór i regularne badania kontrolne zaleca się przez 2 lata od uzyskania remisji.

Wstęp

Nabyta hemofilia, choć jest najczęściej występującą i najlepiej opisaną koagulopatią z autoimmunizacji, zalicza się do chorób rzadkich. Zwykle podaje się, że występuje z częstotliwością 1,5 przypadku/1000000/ rok. U 35-40% procent chorych z AHA (acquired heamophilia A) stwierdza się współistniejące choroby autoimmunologiczne (około 13%), nowotworowe (12%) lub alergiczne. Zwykle nabyta hemofilia objawia się nagle, skazą krwotoczną. Krwawienie pojawia się samoistnie, po niewielkim urazie lub w związku z procedurą inwazyjną. Najczęstsze są wylewy podskórne, krwawienia śluzówkowe (z przewodu pokarmowego, dróg rodnych i moczowych) i wylewy do mięśni. Zagrażające życiu krwawienia: do przestrzeni zaotrzewnowej, przewodu pokarmowego, śródczaszkowe pojawiają się często (nawet do 70-90%). Duży problem stanowią też krwawienia, które ze względu na lokalizację mogą dawać objawy uciskowe (krtań , okolice nerwów i naczyń). 

Przedstawiamy Państwu wykład dr Magdaleny Górskiej-Kosickiej "Nabyta Hemofilia - dylematy terapeutyczne", zarejestrowany podczas konferencji hybrydowej "Innowacje w hemostazie", która odbyła się w 24-25 września 2020 r. 

Skazy krwotoczne dzieli się na: wrodzone lub nabyte i w obu typach występują skazy naczyniowe, płytkowe i osoczowe. Nabyta hemofilia A (acquired haemophilia A, AHA) należy do nabytych osoczowych skaz krwotocznych. Powodują ją autoprzeciwciała klasy IgG skierowane przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII, co prowadzi do gwałtownego i znacznego zmniejszenia jego aktywności (0-15% normy).

Nabyta hemofilia A (AHA; acquired haemophilia A) jest bardzo rzadko występującą (w Polsce kilkadziesiąt przypadków na rok) nabytą skazą krwotoczną wywołaną przez alloprzeciwciała upośledzające funkcję czynnika krzepnięcia VIII. W przeciwieństwie do wrodzonej hemofilii A, choroba ta dotyczy również kobiet, o czym należy pamiętać, szczególnie w kontekście krwawienia poporodowego o nieznanej etiologii. W większości przypadków przyczyna pojawienia się tej ciężkiej autoimmunologicznej choroby (śmiertelność nawet do 22% przypadków) pozostaje nieznana. Do najczęściej występujących objawów choroby należą samoistne krwawienia do skóry, a w dalszej kolejności do mięśni oraz krwawienia śluzówkowe. Należy pamiętać, iż w około 15% przypadków, w chwili rozpoznania nie występują żadne objawy skazy krwotocznej, a chorobę stwierdza się na podstawie charakterystycznej konstelacji wyników badań laboratoryjnych.

Nabyta hemofilia jest skazą krwotoczną o potencjalnie ciężkim przebiegu klinicznym, zagrażającym zdrowiu i życiu. Krwawienia w momencie rozpoznania choroby w większości przypadków mają charakter masywny i są trudne do leczenia. Stosunkowo rzadko zdarza się, aby zaburzenie to zostało zdiagnozowana przed wystąpieniem krwawień lub u pacjenta doświadczającego niewielkich objawów krwotocznych. Niewątpliwie jednak postępujący wzrost świadomości tej choroby wśród lekarzy oraz większa dostępność badań laboratoryjnych układu hemostazy sprzyjają wcześniejszemu rozpoznawaniu tej skazy krwotocznej oraz zminimalizowaniu jej następstw.

Hemofilia nabyta (HN) to rzadko występująca choroba o charakterze autoimmunologicznym związana z pojawieniem się autoprzeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia. W większości przypadków przeciwciała skierowane są przeciwko czynnikowi VIII. W przeciwieństwie do wrodzonej hemofilii, która występuje u mężczyzn, gdzie u części leczonych pacjentów otrzymujących brakujący czynnik krzepnięcia dochodzi do wytworzenia alloprzeciwciał, hemofilia nabyta pojawia się nagle, bez związku z ekspozycją na preparaty czynników krzepnięcia i występuje u obojga płci.

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) jest ciężką skazą krwotoczną wywołaną przez autoprzeciwciała skierowane przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Przeciwciała te, zwane krążącym antykoagulantem lub inhibitorem, hamują funkcję  koagulacyjną FVIII i prowadzą do zmniejszenia jego aktywności w osoczu chorego.