MECHANIZM TERAPII REBALANSUJĄCEJ

Leczenie hemofilii przez lata opierało się przede wszystkim na strategiach wzmacniających mechanizmy prokrzepliwe. Należą do nich suplementacja czynnikami krzepnięcia, emicizumab, MIM8 oraz terapia genowa. Ich wspólnym celem jest przywrócenie równowagi między mechanizmami prokrzepliwymi i przeciwkrzepliwymi, tak aby organizm pacjenta z hemofilią mógł osiągnąć stabilność układu krzepnięcia.

Zabiegi ortopedyczne na kończynach dolnych wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Zastosowanie po zabiegu farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej, przedłużonej do 35 dni po zabiegu istotnie zmniejsza to ryzyko. Początkowo (lata dziewięćdziesiąte XX w. – przyp. tłum.) lekami z wyboru były heparyny drobnocząsteczkowe, a wśród nich najczęściej stosowana enoksaparyna. Następnie wykazano, iż skuteczniejszą, choć obarczoną zwiększonym ryzykiem krwawienia jest profilaktyka z użyciem rywaroksabanu.

Typ 2B choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) stanowi około 5% wszystkich przypadków tej skazy krwotocznej. Charakteryzuje się on zwiększonym powinowactwem czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF) do receptora GPIbα płytek krwi. To zwiększone powinowactwo prowadzi do spontanicznego wiązania VWF z płytkami krwi, utraty wielkocząsteczkowych multimerów oraz małopłytkowości. Paradoksalnie fizjologiczny wzrost stężenia VWF obserwowany w ciąży nie poprawia hemostazy, lecz może nasilać małopłytkowość poprzez zwiększenie ilości nieprawidłowego czynnika krzepnięcia. W efekcie ryzyko krwawienia, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, podczas porodu oraz w połogu staje się znacznie większe niż u kobiet z innymi typami VWD.

WYNIKI BADANIA EXPLORER8

W ocenie nowych możliwości profilaktyki hemofilii A i B bez inhibitora coraz większe znaczenie ma nie tylko skuteczność terapii, lecz także sposób odczytywania danych klinicznych. Badanie Explorer8 pokazuje, że w przypadku koncizumabu istotne są zarówno wyniki dotyczące redukcji krwawień, jak i szczegółowa analiza tego, co wpływa na końcowy obraz skuteczności. Dopiero taka perspektywa pozwala właściwie ocenić znaczenie terapii podskórnej w tej grupie pacjentów.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), obejmująca zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną (ZP), jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, po zawale mięśnia sercowego i udarze mózgu. Główne powikłania ŻChZZ obejmują nawracającą ŻChZZ oraz długoterminowe następstwa, spowodowane niepełnym rozpuszczeniem skrzepu w żyłach kończyn dolnych (zespół pozakrzepowy) i/lub w tętnicach płucnych (przewlekła choroba zakrzepowo-zatorowa i przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne). W ponad 50% przypadków żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje przy braku klinicznych czynników ryzyka.

Chorzy hospitalizowani z ostrych wskazań internistycznych (acute medical illness) narażeni są na zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Towarzyszy im bowiem szereg czynników sprzyjających zakrzepicy, takich jak ostre zakażenie, stosowanie cewników wewnątrznaczyniowych, ograniczenie ruchomości czy choroba nowotworowa. Szereg znaczących badań klinicznych oceniało u tych chorych skuteczność wewnątrzszpitalnej farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej, obejmującej heparynę niefrakcjonowaną (HNF), heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz), oraz bezpośrednie, doustne inhibitory krzepnięcia (direct oral anticoagulants - DOAC). Utrzymują się jednak wątpliwości co do korzyści i skuteczności powszechnego stosowania takiej profilaktyki u chorych hospitalizowanych z ostrych przyczyn internistycznych.

Dla młodych osób z ciężką hemofilią A lub umiarkowanie ciężką do ciężkiej hemofilią B niepowikłaną inhibitorem profilaktyka krwawień ma szczególne znaczenie. Coraz większą rolę odgrywa nie tylko skuteczność leczenia, lecz także sposób jego podawania, systematyczność terapii i jej wpływ na życie pacjenta. Wyniki badania BASIS dotyczące marstacimabu, terapii podskórnej stosowanej raz w tygodniu u nastolatków, wskazują jeden z kierunków rozwoju nowych możliwości terapeutycznych w tej grupie pacjentów.