Zakrzepica - Artykuły

Randomizowane badania kliniczne wskazują, iż leczenie przeciwkrzepliwe może być skuteczne w zapobieganiu niedokrwiennemu udarowi mózgu u osób z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory serca (głównie badania COMMANDER HF oraz WARCEF- przyp.tłum.). Jednakże efektowi temu towarzyszy zwiększona skłonność do krwawień. Stąd brak w zaleceniach jednoznacznych stwierdzeń dotyczących optymalnej, wtórnej profilaktyki niedokrwiennego udaru mózgu u osób z różnorodnymi postaciami skurczowej dysfunkcji lewej komory.

Zespół antyfosfolipidowy (APS = antiphospholipid syndrome) jest chorobą autoimmunologiczną, w której objawom zakrzepicy (zakrzepowy APS), lub – u kobiet – powikłaniom ciąży (położniczy APS), towarzyszy obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL = antiphospholipid antibodies). Choć opisywany jako jedna jednostka chorobowa, zakrzepowy APS może manifestować się jako zakrzepica łożyska żylnego, tętniczego, lub drobnych naczyń; o zróżnicowanym przebiegu, rokowaniu i leczeniu.

Nie wiemy, jakie jest optymalne postępowanie u chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym (poprzednio określanym jako: stabilna choroba wieńcowa), którzy obarczeni są wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym i otrzymują przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe. Większość chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym otrzymuje aspirynę w niskich dawkach. Ale dodatkowo u ok. 15% z nich stosowane są doustne leki przeciwkrzepliwe, najczęściej jako profilaktyka udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków. Tymczasem chorzy stosujący podwójną terapię przeciwzakrzepową (lek przeciwpłytkowy oraz lek hamujący osoczowy układ krzepnięcia (lek przeciwkrzepliwy)) narażeni są na zwiększone ryzyko krwawień.

Małopłytkowość wywoływana (indukowana) heparyną (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) jest schorzeniem płytek krwi wywoływanym mechanizmami immunologicznymi, polegającymi na wytwarzaniu przeciwciał (najczęściej klasy IgG) skierowanych przeciwko kompleksom czynnika płytkowego 4 (platelet factor 4 – PF4) i heparyny. Kompleksy płytkowego czynnika 4 (znanego także jako chemokina CXCL4) i heparyny aktywują płytki krwi poprzez płytkowy receptor FcγRIIa (wiodąc jednocześnie do małopłytkowości i rozsianej zakrzepicy – przyp. tłum.). Dotąd uważano, że odpowiedź immunologiczna na podaną z zewnątrz heparynę ma charakter poliklonalny. Pewne rzadkie zespoły chorobowe wskazują jednak na monoklonalny charakter odpowiedzi skierowanej przeciwko PF4.

Aktywna choroba nowotworowa, w zależności od typu nowotworu, zwiększa nawet około 12-krotnie ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP). Zakrzepica żył powierzchownych (ZŻP) to zakrzepowe ograniczenie lub zamknięcie przepływu krwi w żyłach powierzchownych z towarzyszącym odczynem zapalnym, pod postacią zaczerwienienia, bólu i obrzęku skóry i tkanki podskórnej wzdłuż przebiegu żyły.

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (hereditary hemorrhagic telangiectasia; HHT) to rzadka (1:5000), wrodzona naczyniowa skaza krwotoczna (znana w Polsce częściej pod nazwą Zespół Rendu-Oslera-Webera – przyp. tłum.), charakteryzująca się malformacjami tętniczo-żylnymi pod postacią teleangiektazji błon śluzowych jamy ustnej, nosa, warg i palców, a rzadziej także jelit, oskrzeli i innych narządów wewnętrznych.

Jak dotąd nie ustalono optymalnej dawki leków przeciwkrzepliwych, którą należy stosować w przedłużonym leczeniu (wtórnej profilaktyce) żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u chorych, którzy są obarczeni wysokim ryzykiem nawrotu.

U osób, które przebyły epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) leki przeciwkrzepliwe istotnie zmniejszają ryzyko nawrotów choroby. W trzeciej dekadzie lat dwutysięcznych większość międzynarodowych zaleceń przedkłada w tym wskazaniu stosowanie bezpośrednich doustnych inhibitorów krzepnięcia (DOAC, direct oral anticoagulants) nad stosowaną od lat warfarynę (do 2006 roku w Polsce jedyną dostępną antywitaminą K był acenokumarol – przyp. tłum.).

Nowotwór złośliwy jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Zalecenia towarzystw onkologicznych i hematologicznych sugerują, aby stosować farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową u ambulatoryjnych chorych obarczonych wysokim ryzykiem zakrzepicy związanej z chorobą nowotworową (CAT, cancer associated thrombosis).

Chorzy z aktywnym procesem nowotworowym narażeni są na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), jej nawrotów, z równoczesnym podwyższonym ryzykiem krwawienia. Nie jest wiadome, czy u chorych z nowotworem, po przebytym epizodzie ŻChZZ, może być skuteczne przedłużone ponad 6 miesięcy leczenie zredukowanymi dawkami bezpośrednich doustnych antykoagulantów, przy jednoczesnym ograniczonym ryzyku krwawień.

Jedna z najrzadszych chorób krwi - wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa (cTTP) – może nagle zagrozić zdrowiu i życiu młodych osób, przypominają eksperci. Ich zdaniem szansą na powrót do normalności - bez uciążliwych objawów i wizyt w szpitalu - jest dla chorych enzymatyczna terapia zastępcza. 

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w czasie ciąży rośnie około sześciokrotnie. W liczbach bezwzględnych wynosi ono 12,2 przypadków na 10 000 kobiet, w porównaniu z 2/10 000 kobiet w tym samym wieku, nie będących w ciąży. Wydaje się, że ryzyko nawrotu ŻChZZ po epizodzie występującym w ciąży jest niższe niż w przypadku ryzyka związanego z niesprowokowaną zakrzepicą żylną. Dysponujemy jednak tylko skromnymi danymi na temat długotrwałego ryzyka nawrotu ŻChZZ po epizodzie zakrzepicy przebytym w związku z ciążą.

Leczenie epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) powinno trwać minimum 3 miesiące, po czym należy podjąć decyzję o przerwaniu, lub kontynuowaniu leczenia przeciwzakrzepowego bezterminowo. Takie bezterminowe leczenie dotyczy wszystkich chorych obarczonych wysokim ryzykiem nawrotu (z reguły, jeżeli takie ryzyko nawrotu przekracza 3% rocznie – przyp. tłum.).

W ciągu ostatnich 2-3 lat w literaturze światowej zaczęły ukazywać się opisy pojedynczych przypadków, w których nawrotom zakrzepicy tak tętniczej, jak i żylnej towarzyszyła obecność monoklonalnalnej gammapatii. Nawroty zakrzepicy występowały pomimo stosowania terapeutycznych dawek leków przeciwzakrzepowych (breakthrough thrombosis). Co ciekawe, pierwszy taki przypadek opisany został najpewniej w 2022 roku, a więc w czasie trwania pandemii COVID-19.^[1]

Po wystąpieniu pierwszego epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE, venous thromboembolism), czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego powinien opierać się na stosunku ryzyka nawrotu do ryzyka krwawienia. Decyzja ta jest jednak trudna do podjęcia w indywidualnych przypadkach. Modele predykcyjne, które dokładnie szacują te ryzyka, mogą pomóc w identyfikacji pacjentów, którzy skorzystają na krótkotrwałym lub długotrwałym leczeniu przeciwkrzepliwym.

Przedstawiany artykuł, ukazujący się w ramach sekcji „JTH in clinic” omawia kilka przypadków, dotyczących powikłań zakrzepowych w przebiegu ciąży, z których wybieramy jeden. Dotyczy on 32-letniej kobiety, u której trzy kolejne ciąże zakończyły się poronieniami we wczesnym okresie (8, 6 i 7 tydzień ciąży).

W ostatnim czasie pojawiły się wątpliwości co do długotrwałego stosowania rywaroksabanu u starszych chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Wynikły one z informacji zawartej w tzw. kryteriach Beers’a (patrz komentarz), które w swojej wersji z 2023 r. zalecają unikanie rywaroksabanu u chorych po 65 r.ż. z niezastawkowym migotaniem przedsionków, w związku ze zwiększonym ryzykiem poważnych krwawień w porównaniu z innymi bezpośrednimi inhibitorami krzepnięcia (DOAC).

Emanuele Valeriani, Danilo Menichelli, Ilaria M. Palumbo, Vittoria Cammisotto, Daniele Pastori, Pasquale Pignatelli, "How to treat patients with splanchnic vein thrombosis: recent advances".

Bezpośrednie doustne inhibitory krzepnięcia (DOAC) to obecnie standardowe leki w pierwotnej i wtórnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) oraz pierwotnej profilaktyce udaru mózgu w niezastawkowym migotaniu przedsionków (AF). Są one bowiem bezpieczniejsze i wygodniejsze w stosowaniu niż antagoniści witaminy K (VKA).

Aaron F. J. Iding, Arina J. ten Cate-Hoek, "How to optimize the prevention of post‑thrombotic syndrome: recent advances".

Nicola Potere, Walter Ageno, "How to treat isolated distal deep vein thrombosis".

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT), znana w Polsce także jako choroba Rendu, Webera i Oslera, to druga co do częstości wrodzona skaza krwotoczna. Występuje z częstością ok. 1 przypadku na 3800 osób, jest skazą naczyniową i dziedziczy się autosomalnie dominująco. Nieprawidłowe warianty dotyczą w 90% przypadkach genów ENG, ACVRL1 lub SMAD4, prowadzą do zaburzeń w szlaku sygnałowym transforming growth factor β-bone morphogenic protein (TGFβ-BMP), co prowadzi do powstawania nadmiernie łamliwych naczyń w skórze i błonach śluzowych oraz malformacji żylno-tętniczych w narządach wewnętrznych.