Zakrzepica - Artykuły

Zamknięcie żyły środkowej siatkówki (RVO - retinal vein occluclusion) jest częstym powikłaniem naczyniowym narządu wzroku, wywołanym zakrzepem w centralnej żyle siatkówki lub jej gałęziach. Najczęstszym czynnikiem ryzyka RVO jest ucisk wywołany przez przylegające, miażdżycowo zmienione tętnice siatkówki. Rola trombofilii jako czynnika ryzyka nie jest jasna, choć istnieją przesłanki wskazujące na pewną rolę przeciwciał antyfosfolipidowych. RVO doprowadza do upośledzenia wzroku i może wieść do ślepoty. Miejscowe leczenie obejmuje stosowanie śródbłonkowego, naczyniowego czynnika wzrostu, deksametazonu oraz fotokoagulację laserową.

Andeksanet alfa jest zmodyfikowanym, rekombinowanym, nieaktywnym czynnikiem Xa (FXa), stworzonym, aby odwracać działanie bezpośrednich, doustnych inhibitorów czynnika Xa (FXa). Dla oceny efektów podania andeksanetu alfa u chorych z poważnymi krwawieniami zostało przeprowadzone badanie ANNEXA-4 (Andexanet Alfa, a Novel Antidote to the Anticoagulation Effects of Factor Xa Inibitors). To wielośrodkowe, badanie prospektywne fazy 3b/4 miało charakter kohortowy, w pojedynczej grupie badanej.

W ciągu ostatniego roku informowaliśmy Czytelników naszego Portalu o rosnącej liczbie badań klinicznych nad zastosowaniem różnorodnych inhibitorów czynnika krzepnięcia XI w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych (patrz: Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u hospitalizowanych chorych z marskością wątroby oraz Hamowanie czynnika XI w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowej w okresie pooperacyjnym). Aktualne podsumowanie dostępnych badań ukazało się w grudniowym numerze Journal of Transfusion Medicine [1].

Nabyta hemofilia A (AHA) to rzadka skaza osoczowa o podłożu autoimmunologicznym. Spowodowana jest wystąpieniem przeciwciał przeciw czynnikowi VIII, których powstanie może być indukowane między innymi infekcją wirusową. Wykazano skuteczność leczenia AHA rekombinowanym czynnikiem VIII o sekwencji wieprzowej. Znaczący wpływ na efektywność tego leku ma jego dawkowanie, które zależne jest od poziomów czynnika VIII. W niniejszym artykule przedstawiono przypadek pacjenta, u którego zdiagnozowano AHA 3 miesiące po infekcji Sars-Cov-2. Był to jeden z pierwszych pacjentów w Polsce leczonych rekombinowanym czynnikiem wieprzowym VIII.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest groźnym, a czasami śmiertelnym powikłaniem, towarzyszącym poważnym urazom ortopedycznym. Stąd zalecenia, aby w takich sytuacjach stosować profilaktykę przeciwzakrzepową. Tymczasem ostatnio opublikowane badania kliniczne i ich metaanalizy wykazały, iż aspiryna może być alternatywą dla heparyn drobnocząsteczkowych, w ramach farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych poddawanych planowej wymianie stawu biodrowego lub kolanowego. Stąd na terenie Stanów Zjednoczonych i Kanady zaprojektowano i przeprowadzono wieloośrodkowe badanie PREVENT CLOT, którego celem było przebadanie skuteczności i bezpieczeństwa profilaktycznego zastosowania aspiryny w porównaniu z heparyną drobnocząsteczkową u chorych ze złamaniami kości.

Dostępna farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa wiąże się z małym, ale dostrzegalnym ryzykiem krwawienia, dlatego poszukuje się leków, które chroniłyby przed zakrzepicą, nie zwiększając istotnie ryzyka krwawienia. Takimi lekami wydają się inhibitory czynnika XI. W artykule omówiono dotychczasowe badania kliniczne nad zastosowaniem inhibitorów czynnika XI w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zakrzepicy tętniczej.

Bezpośrednie doustne inhibitory krzepnięcia (DOAC) udowodniły swoja wyższą skuteczność i bezpieczeństwo w porównaniu z antywitaminami K (AWK) w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zapobieganiu udarowi mózgu w niezastawkowym migotaniu przedsionków. Jednakże we wtórnej profilaktyce zakrzepicy u chorych na zespół antyfosfolipidowy (APS)  AWK okazywały się bardziej skuteczne niż DOAC. (W badaniach dotyczących zespołu antyfosfolipidowego stosowano wyłącznie warfarynę – przyp. aut.). Stąd bieżące zalecenia rekomendują warfarynę, jako lek z wyboru w profilaktyce przeciwzakrzepowej u chorych na zespół antyfosfolipidowy. Jednakże pomimo ich stosowania ryzyko nawrotu zakrzepicy w APS wynosi około 3-24%.

Badanie HERCULES - randomizowane badanie kliniczne trzeciej fazy, w którym zastosowano kaplacyzumab do leczenia ostrego epizodu immunologicznej plamicy zakrzepowej małopłytkowej (iTTP = immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura) wykazało, iż zastosowanie kaplacyzumabu wiedzie do: szybszej normalizacji liczby płytek krwi, oraz niższej częstości zgonu, nawrotu iTTP lub epizodów zakrzepowo-zatorowych w okresie stosowania preparatu, w porównaniu z placebo. Najczęstszym objawem niepożądanym były niewielkie lub umiarkowane krwawienia skórno-śluzówkowe. W trakcie leczenia kaplacyzumabem epizodów iTTP w codziennej praktyce klinicznej, opisano jednak pojedyncze przypadki ciężkich krwawień.

Zapadalność u dzieci na chorobę zakrzepowo-zatorową wynosi 2,1 : 100 000/osoborok i jest około 100 razy mniejsza, niż u dorosłych ( 1 ). U dzieci 95% przypadków stanowi zakrzepica sprowokowana, w przeciwieństwie do dorosłych, u których wynosi 40% wszystkich zakrzepic ( 2 ). Choroba zakrzepowo-zatorowa występuje przede wszystkim u dzieci leczonych w szpitalu z powodu ciężkich infekcji, chorób nowotworowych, zabiegów operacyjnych, chorób serca i nerek. Niezależnie od choroby, u powyżej 90% noworodków i około 50% młodzieży, zakrzepica jest związana z żylnym cewnikiem centralnym ( 3, 4, 5 ).  Choroba zakrzepowo-zatorowa występuje najczęściej w wieku poniżej 1 roku życia, głównie u noworodków ( 20% wszystkich przypadków) oraz w wieku 11 – 18 lat (50%).

Doustne bezpośrednie inhibitory krzepnięcia (DOAC) stosuje się w Europie już od ponad 10 lat. Jedną z ich istotnych zalet jest stosowanie w profilaktyce i leczeniu stałych dawek leków. Niekiedy preferuje się jednak starsze leki przeciwzakrzepowe (antywitaminy K, heparyny) lub w pewnych sytuacjach klinicznych modyfikuje się standardowe, zalecane dawki DOAC.

Zapraszamy do zapoznania się z relacją cyfrową z XXX Zjazdu PTHIT, zarejestrowaną podczas sesji dotyczącej powikłań zakrzepowych w hemtaoonkologii.

Zapraszamy do wysłuchania wypowiedzi prof. Magdaleny Łętowskiej. Wypowiedź pochodzi z tegorocznego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Bydgoszczy. Ekspertka zwraca uwagę na interesujące zagadnienia z dziedziny hemostazy, poruszane na Zjeździe. Hemostaza to termin oznaczający wszystkie zaburzenia krzepnięcia krwi; są to nie tylko skazy krwotoczne, ale także zakrzepica.

Powszechne narażenie ludzi na COVID-19 stworzyło istotne zdrowotne zagrożenie społeczeństwa. Istnieje potrzeba lepszego zrozumienia odległych skutków przebycia COVID-19, szczególnie w odniesieniu do zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, przy uwzględnieniu ciężkości przebiegu choroby. Dotychczas dostępne dane pochodzą jedynie z badań retrospektywnych. Stąd potrzeba bliższych informacji, które mogłyby zadecydować o opracowaniu odpowiedniej strategii postępowania w ramach ochrony zdrowia całego społeczeństwa.

W 2019 roku ukazały się zalecenia American Society of Hematology (ASH) dotyczące profilaktyki przeciwzakrzepowej u hospitalizowanych chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym [1]. Część tych zaleceń poświęcono profilaktyce u chorych poddawanych zabiegom ortopedycznym wymiany stawu biodrowego lub kolanowego. Przypomnijmy: po dużych operacjach ortopedycznych ŻChZZ w okresie 35 dni po zabiegu występuje u 4,3% chorych, ze szczytem występowania w pierwszych 7 - 14 dniach. Stąd obecnie rutynowo zalecana jest przedłużona (ponad 3 tygodnie, zakres: 19 - 42 dni) profilaktyka przeciwzakrzepowa po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego [1].

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP). Jej zapadalność szacuje się w Europie na 104-183 na 100 000 pacjentolat, z przewagą mężczyzn (1,2:1). ŻChZZ może być wywoływana przez wiele wrodzonych i nabytych czynników ryzyka. Do najważniejszych należą: hospitalizacja z powodu operacji lub ostrej choroby internistycznej, aktywna choroba nowotworowa oraz stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Najczęściej epizod ŻChZZ wynika z jednoczesnego działania ≥ 2 czynników o różnej sile działania.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) związana z hospitalizacją (ZH) przyczynia się w znaczący sposób do chorobowości i śmiertelności chorych, wiążąc się istotnie z ich bezpieczeństwem w czasie hospitalizacji Choć zwyczajowo uznawano, iż marskość wątroby predysponuje przede wszystkim do krwawień, to jednak chorzy ci narażeni są także na zwiększone ryzyko wystąpienia ŻChZZ i związanej z nią zwiększonej śmiertelności. W związku ze wzrastającą częstością hospitalizacji chorych z marskością wątroby pojawia się problem decyzji co do zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej, przy jednoczesnej niepewności co do równowagi pomiędzy indywidualnym ryzykiem zakrzepicy i krwawienia u konkretnego chorego. Tym bardziej, iż zaburzenia w zakresie układu hemostatycznego w przebiegu marskości traktowane są często jako przeciwwskazanie do farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Z tego powodu wykluczano ich najczęściej z najdonioślejszych badań klinicznych nad profilaktyką ŻChZZ u hospitalizowanych chorych.

Już w czasie pierwszych miesięcy trwania pandemii COVID-19 opisywano u hospitalizowanych chorych zwiększoną częstość epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Dotyczyło to szczególnie osób wymagających intensywnej terapii. Sygnalizowaliśmy ten problem na naszym Portalu już w kwietniu 2020 roku (patrz: "Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa a COVID-19"). W tym kontekście opisywano także już wówczas korzyści płynące z zastosowania heparyn, głównie preparatów drobnocząsteczkowych. Od tego czasu minęło ponad dwa lata, a mimo to ciągle nie mamy pewności co do optymalnego doboru chorych, czasu rozpoczęcia leczenia, właściwych dawek heparyny, oraz ewentualnej roli innych leków przeciwzakrzepowych.

Komunikat Podkomitetu Standaryzacyjnego i Naukowego ISTH do spraw Antykoagulantu Tocznia/Przeciwciał Antyfosfolipidowych

W leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) bezpośrednie doustne inhibitory krzepnięcia zastępują szybko antywitaminy K. Charakteryzują się one bowiem taka samą skutecznością w zapobieganiu nawrotom ŻChZZ przy niższym ryzyku krwawień. Metaanalizy 3 randomizowanych badań klinicznych (RCT) przeprowadzonych w USA i Europie wskazały porównywalną zapobiegawczą skuteczność wszystkich trzech inhibitorów czynnika Xa (edoksaban, rywaroksaban i apiksaban), przy niższym ryzyku krwawienia u chorych leczonych apiksabanem. Pacjenci z Japonii różnią się od chorych kwalifikowanych do w/w badań pod względem farmakokinetyki DOAC, a także  większej skłonności do krwawień. Nie ma też dotąd podobnych, bezpośrednich porównań, dotyczących edoksabanu wśród całej nie wyselekcjonowanej grupy chorych z ŻChZZ. Kwalifikacje do RCT automatycznie wykluczają bowiem z badań pewne grupy chorych.

Celem badania, z którego szczegółowymi wynikami można zapoznać się w majowym wydaniu Journal of thrombosis and haemostasis, była charakterystyka częstości i nasilenia epizodów zakrzepowo-zatorowych w dużej grupie pacjentów z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną (AIHA) obserwowanych we włoskim ośrodku referencyjnym oraz określenie czynników ryzyka, które mogłyby przemawiać za pierwotną profilaktyką przeciwzakrzepową w tej grupie pacjentów.

Proces nowotworowy zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Od kilku lat podstawowymi lekami, zalecanymi w leczeniu ŻChZZ stały się bezpośrednie doustne inhibitory krzepnięcia (DOAC). Cztery duże badania kliniczne wykazały w tym wskazaniu skuteczność m.in. inhibitorów czynnika Xa: apiksabanu rywaroksabanu, edoksabanu (badania te i wynikające z nich zalecenia omawialiśmy już na łamach naszego Portalu – przyp. tłum.). Stosowano je jednak przez okres 6, a wyjątkowo tylko - 12 miesięcy.

Ciąża i okres połogu należą do uznanych czynników ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). ŻChZZ występuje ogólnie u ok. 1-2/1000 osób rocznie, ale tylko u 1/10.000 osób poniżej 40 r.ż. [1]. Zapada na nią natomiast 1-2/1000 kobiet w ciąży. Ocenia się, iż w czasie ciąży ryzyko ŻChZZ rośnie pięciokrotnie w stosunku do kobiet nie będących w ciąży, przy czym w okresie połogu rośnie nadal  i osiąga wartości nawet 30 – 60-krotnie wyższe [2]. A zatem ryzyko w połogu jest jeszcze co najmniej pięcio-, sześciokrotnie wyższe niż w czasie trwania ciąży. Oceny mogą się tu nieco różnić, ale narastający trend ryzyka ŻChZZ obserwowany jest w miarę zaawansowania ciąży i osiąga swój szczyt we wczesnym okresie połogu.