Zakrzepica - Artykuły

Cewniki zakładane do żył centralnych (CŻC) wiążą się z szeregiem powikłań, głównie zakrzepowych i infekcyjnych. W chorobach nowotworowych objawowa zakrzepica dotyczy 5-42% osób, którym założono centralna linię żylną.

Migotanie przedsionków jest silnie związane z wiekiem i prowadzi do szeregu powikłań, takich jak udar mózgu, niewydolność serca, niewydolność nerek, zaburzenia poznawcze, jak i zwiększonej śmiertelności. Podstawowym celem leczenia migotania przedsionków jest zapobieganie udarowi mózgu. W tym celu chorzy otrzymują leki przeciwzakrzepowe pod postacią antywitamin K (AWK; warfaryna, a w Polsce także acenokumarol – przyp. tłum.) lub doustnych antykoagulantów nie będących antywitaminami K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant – NOAC; jest to synonim równoległego akronimu DOAC – direct oral anticoagulants – przyp. tłum.).

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) łagodzi u kobiet objawy związane z menopauzą. Jednak równolegle wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), udaru mózgu i zawału serca. Badania u kobiet stosujących doustne preparaty skoniugowanych estrogenów pochodzenia końskiego wskazują, iż ryzyko ŻChZZ rośnie u nich około dwukrotnie. Badania prowadzone na przełomie wieków w Wielkiej Brytanii wykazały, iż u kobiet w okresie po menopauzalnym równolegle stosowanie statyn wraz z HZT istotnie (o ok. połowę) obniżało ryzyko wystąpienia ŻChZZ, jakkolwiek nie redukowało go do poziomu ryzyka u kobiet niestosujących HTZ.

Niedokrwienny udar mózgu występuje w ok. ¼ przypadków bez żadnej uchwytnej przyczyny. Ponadto, pomimo leczenia ryzyko nawrotu udaru jest wysokie i sięga 4,3% rocznie. Stąd trwają poszukiwania nowych możliwych czynników ryzyka naczyniowo-mózgowego. Jednym z takich czynników może być nabyta mutacja somatyczna JAK2V617F, odgrywająca podstawową rolę w proliferacji komórek zaangażowanych w hematopoezie oraz stymulująca proces zapalny.

Aktywna choroba nowotworowa jest silnym czynnikiem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Stąd w przypadku wystąpienia epizodu zakrzepicy proksymalnej zaleca się u tych chorych przedłużoną terapię przeciwzakrzepową, ponad trzymiesięczny wstępny okres leczenia. Brak jednak silnych zaleceń postępowania w częstej manifestacji ŻChZZ w przebiegu aktywnej choroby nowotworowej, jaką jest izolowana dystalna zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (IDZŻG).

Izolowana, dystalna zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (IDZŻG) to często występująca postać zakrzepicy żył głębokich (ZŻG). Obejmuje ona żyły piszczelowe i strzałkowe oraz głębokie żyły wewnątrzmięśniowe łydki. Zakrzepica żył obwodowych stanowi ok. 30-50% wszystkich przypadków zakrzepicy żył głębokich.

Celem badania było wyszczególnienie czynników związanych z zakrzepicą towarzyszącą obecności cewnika w żyle centralnej u dzieci, u których rozpoznano nabytą w szpitalu żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Ocenę czynników ryzyka ŻChZZ u dzieci z żylnymi cewnikami centralnymi przeprowadzono na podstawie danych zebranych w rejestrze Children’s Hospital Acquired Thrombosis Consortium (CHAT), obejmujących głównie szpitale o trzecim poziomie referencyjności.

Zapraszamy do zapoznania się z nagraniem wypowiedzi prof. dr. hab. n. med. Jacka Musiała. Materiał został zrealizowany w ramach cyklu "Naukowe doniesienia i informacje ze świata hematoonkologii" podczas XXXI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Katowicach.

Zapraszamy do zapoznania się z wywiadem przeprowadzonym z dr. hab. n. med. Andrzejem Mitalem podczas XXXI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Katowicach, w ramach cyklu "Naukowe doniesienia i informacje ze świata hematoonkologii".

Zapraszamy do obejrzenia wypowiedzi prof. dr. hab. n. med. Zbigniewa Szczepiórkowskiego. Materiał został zrealizowany w ramach cyklu "Naukowe doniesienia i informacje ze świata hematoonkologii" podczas XXXI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Katowicach.

Zapraszamy do zapoznania się z nagraniem wywiadu przeprowadzonego z prof. dr hab. n. med. Anettą Undas z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego podczas XXXI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Katowicach. 

W ramach profilaktyki powikłań zatorowych, głównie niedokrwiennego udaru mózgu i zatorów w krążeniu systemowym, chorzy z migotaniem przedsionków stosują leczenie przeciwzakrzepowe. Leczenie to wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem krwawień, które u pewnych chorych może być znaczne. Dotąd najpopularniejszym narzędziem, używanym tutaj do oceny ryzyka krwawień była skala HAS-BLED.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) to ogólnoustrojowa choroba autoimmunologiczna, w której obecności autoprzeciwciał skierowanych przeciwko kompleksom białek i ujemnie naładowanych fosfolipidów towarzyszą: objawy zakrzepicy żylnej, tętniczej, lub zakrzepicy drobnych naczyń, a u kobiet – powikłania położnicze, głównie obumarcie płodu. Ze względu na nieznaną etiologię i nie do końca poznaną patofizjologię, oraz brak objawów klinicznych, które byłyby typowe wyłącznie dla APS dla badań nad diagnostyką i leczeniem zespołu konieczne jest stworzenie swoistych kryteriów klasyfikacyjnych.

W ramach ukazujących się od 2018 roku zaleceń dotyczących postępowania w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), American Society of Hematology we współpracy z McMaster University GRADE Centre, z Kanady publikuje obecnie swoje 23 zalecenia dotyczące testowania chorych w kierunku wrodzonej i nabytej trombofilii. Przeważającą większość dotychczasowych zaleceń ASH dotyczących różnych aspektów diagnostyki i postępowania w ŻChZZ, które ukazały się do tej pory, opublikowaliśmy w wersji polskiej na łamach naszego Portalu.

Trombofilia usposabia do wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) na skutek obecności określonych cech o podłożu wrodzonym lub nabytym. Najczęstszymi wrodzonymi przyczynami trombofilii jest obecność czynnika V Leiden (CzVL) oraz mutacji G20210A genu protrombiny (MGP). Istnieją przesłanki sugerujące, iż ryzyko krwawienia u chorych obarczonych tymi wariantami genetycznymi i leczonych lekami przeciwzakrzepowymi jest niższe niż w populacji ogólnej.

Skala ryzyka VTE-PREDICT

U chorych leczonych z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), po zakończeniu obowiązkowego trzymiesięcznego leczenia podstawowego, kluczową decyzją, którą obecnie podejmuje lekarz wraz z właściwie poinformowanym chorym jest zaprzestanie, lub bezterminowa kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego.. Na decyzję tę zasadniczy wpływ ma ocena ryzyka nawrotu ŻChZZ oraz ryzyka krwawienia (ok.1-2% rocznie), jeśli leczenie przeciwzakrzepowe miałoby być kontynuowane. O ile w przypadku dużych, przemijających czynników ryzyka (duży uraz,  zabieg chirurgiczny) ryzyko nawrotu jest niewielkie (z reguły 3% rocznie, lub nawet mniej).

Chorzy na chorobę nowotworową są siedmiokrotnie bardziej narażeni na wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu z osobami zdrowymi. U takich chorych po przebyciu epizodu ŻChZZ współczesne zalecenia sugerują długotrwałą profilaktykę przeciwzakrzepową heparynami drobnocząsteczkowymi. Współczesne badania wskazują także na wysoką skuteczność stosowania bezpośrednich, doustnych inhibitorów krzepnięcia (DOAC). Badania te analizowały jednak skuteczność pojedynczych DOAC w porównaniu z dalterparyną (badania CARAVAGGIO, ADAM-VTE, SELECT-D, HOKUSAI_VTE Cancer – wnioski z tych badań omawiano już wcześniej na łamach naszego Portalu – przyp. red.).

Choroba nowotworowa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Poczynione w ostatnich latach postępy w diagnostyce i leczeniu chorób nowotworowych, przedłużając życie chorych mogły jednocześnie istotnie zmienić zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Stąd postanowiono ocenić aktualną częstość występowania ŻChZZ u chorych na nowotwory w oparciu o duńskie populacyjne rejestry zdrowia, które obejmują szereg danych dotyczących opieki zdrowotnej całej ludności Danii.

Choroba nowotworowa jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), występując u 5-20% chorych z aktywnym nowotworem złośliwym. Z kolei około 20% przypadków potwierdzonej ŻChZZ obserwujemy u chorych na nowotwór [1].  Ryzyko zmienia się w szerokich granicach w zależności od rodzaju nowotworu, stosowanego leczenia, innych współistniejących indywidualnych czynników ryzyka ŻChZZ, jak i hospitalizacji.

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) jest choroba wieloczynnikową, wiodącą do szeregu klinicznych następstw. Jednakże podstawą klasyfikacji jej wyjściowych przyczyn jest obecnie jedynie ryzyko nawrotu. Stąd podjęto próbę analizy różnych fenotypów ZŻG pod względem występowania jej następstw: nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻCZZ), zespołu pozakrzepowego, epizodów tętniczych oraz nowotworów.

W ostatnich latach leczenie przeciwzakrzepowe wykroczyło daleko poza stosowane przez kilka dziesięcioleci preparaty heparyn i antywitamin K. Przede wszystkim pojawiły się bezpośrednie doustne inhibitory czynnika Xa i trombiny, które stały się podstawowymi lekami w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych w migotaniu przedsionków i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Pojawiło się określenie direct oral anticoagulants (DOAC). Jednakże ostatnio intensywnym badaniom poddawane są preparaty hamujące czynnik XI oraz czynnik XII, o najpewniej korzystniejszym stosunku korzyści do ryzyka, różnych drogach podawania, a w niektórych przypadkach, także całkiem nowych wskazaniach, np. we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym. Stąd Komitet ISTH do Spraw Kontroli Leczenia Przeciwzakrzepowego (ISTH Scientific and Standardization Committee on the Control of Anticoagulation) postanowił opracować nowe zasady nazewnictwa leków przeciwzakrzepowych.

Plamica zakrzepowa małopłytkowa o podłożu immunologicznym (iTTP – immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura) jest chorobą nabytą, wywołaną obecnością autoprzeciwciał klasy IgG skierowanych przeciwko  enzymowi ADAMTS13, odpowiedzialnemu za rozszczepianie wielkocząsteczkowych multimetrów czynnika von Willebranda (vWF). Chorzy po leczeniu ostrego epizodu iTTP są istotnie zagrożeni ryzykiem nawrotu choroby. Nawrót taki obserwujemy u ok. 15-30% chorych w ciągu dwóch lat, z dalszym jego narastaniem przy dłuższym okresie obserwacji.