Zagrożenia dla osób ze skazami krwotocznymi podczas pandemii COVID-19

Ryzyko zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i chorobą COVID-19

U pacjentów ze skazami krwotocznymi, z prawidłowym układem odpornościowym, nie stwierdzono zwiększonej podatności na zakażenie. SARS-CoV-2 jest przede wszystkim przekazywany drogą kropelkową – przez zawieszone w powietrzu kropelki pochodzące od osób zakażonych. Te kropelki dostają się do górnych dróg oddechowych, gdzie powodują infekcję.

Czytaj więcej: who.int

Zagrożenia dla osób ze skazą krwotoczną zakażonych COVID-19

COVID-19 jest chorobą potencjalnie grożącą śmiercią. Może mieć różne postaci – od braku objawów do ciężkiego zapalenia płuc i następstw ogólnoustrojowych zagrażających życiu. Chociaż większe niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych komplikacji zachodzi u osób starszych i należących do grup ryzyka, ciężka postać choroby może rozwinąć się także u dzieci i młodzieży.

Czytaj więcej: cdc.gov/coronavirus/2019-ncov

Czynnikami ryzyka są nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby układu krążenia oraz immunosupresja.

Osoby z nadciśnieniem nie powinny przerywać przyjmowania leków. Obecnie brak dowodów, które zalecałyby zmiany w leczeniu nadciśnienia.

W miarę rozwoju COVID-19 dochodzi do aktywacji układu krzepnięcia w ramach reakcji zapalnej organizmu mającej ograniczyć infekcję wirusową. U wielu hospitalizowanych pacjentów cierpiących na COVID-19 stwierdza się zwiększony poziom dimeru D, fragmentów fibryny powstających w procesie degradacji fibryny w skrzepach. Dimer D jest wskaźnikiem tworzenia się i rozpadu skrzepów.

Poważniejsza postać COVID-19 może prowadzić do rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC), kojarzonego z wysoką śmiertelnością. DIC to koagulopatia mogąca wynikać z reakcji zapalnej organizmu na wirusa i uszkodzenia tkanek wywołane przez zakażenie. Przy DIC obserwuje się obniżoną liczbę płytek krwi, wydłużony czas protrombinowy i APTT oraz obniżone stężenie fibrynogenu.

• U wszystkich pacjentów wykazujących oznaki DIC zaleca się szczegółowe monitorowanie mające wykryć skłonność do krwawienia lub zakrzepicy.
• U pacjentów ze zwiększonym poziomem dimeru D i poważną infekcją zaleca się stosowanie antykoagulantów (np. heparyny drobnocząsteczkowej /LMWH/). Razem z lekami przeciwzakrzepowymi należy podawać niedoborowy czynnik krzepnięcia.
• Gdyby u pacjenta z hemofilią doszło do zakrzepicy, konieczne jest szczegółowe raportowanie (łącznie z podaniem statusu COVID-19, wyników badań laboratoryjnych, badań obrazowych, iniekcji niedoborowego czynnika krzepnięcia).

W razie zdiagnozowania COVID-19 należy kontynuować podawanie niedoborowego czynnika krzepnięcia, a w razie hospitalizacji wskutek poważnej infekcji, należy utrzymywać wyższe poziomy czynnika (w tym wyższy trough level), tak, jak w przypadku poważnego urazu.

Ryzyko powikłań zakrzepowych u chorych na hemofilię, u których stosowane są inne niż czynniki krzepnięcia leki przeciwkrwotoczne, w tym emicizumab lub też inne cząsteczki, znajdujące się obecnie w fazie badań klinicznych (np. fitusiran, inhibitor TFPI), w przypadku zakażenia COVID-19 pozostaje niewiadomą.

• W przypadku chorych na hemofilię A otrzymujących emicizumab nie wiadomo, w jaki sposób lek ten może może mieć wpływ na koagulopatię wywołaną przez zakażenie wirusem; zalecane jest szczegółowe monitorowanie w kierunku zakrzepicy.
• Należy kontynuować profilaktykę; w przypadku opuszczenia dawek należy wziąć pod uwagę długi czas półtrwania emicizumabu (ok. 30 dni) – lek będzie obecny i aktywny przez dłuższy czas.
• Należy oceniać stan pacjentów, ponieważ mogą oni wymagać dodatkowego leczenia koncentratem czynnika krzepnięcia.

Można rozważyć zastosowanie antykoagulantów zgodnie z zalecanymi protokołami leczenia.

W przypadku pacjentów z inhibitorem czynnika VIII leczonych emicizumabem należy zastosować dodatkowe środki ostrożności, jeśli stan pacjenta wymaga podania koncentratu aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC), ze względu na znaną interakcję między emicizumabem a aPCC.

Czytaj więcej: hemlibra.com

Należy pamiętać, że niektóre jednoetapowe badania oceniające krzepliwość krwi, takie jak APTT, często wykorzystywane do diagnozowania i monitorowania pacjentów przy DIC, fałszywie zawyżają krzepliwość u pacjentów leczonych emicizumabem i przez to mogą ukryć wystąpienie koagulopatii.

Zaleca się uzyskanie wskazówek o takich lekach od sponsorów badań klinicznych i lekarzy monitorujących te badania. Pacjenci powinni poinformować lekarza w szpitalu o swoim uczestnictwie w badaniu klinicznym i skontaktować go z prowadzącym ich hematologiem.

W przypadku pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych dotyczących terapii genowej należy – oprócz ostrożności wynikającej z ryzyka zakażenia wskutek stosowania leków immunosupresyjnych, jak to określono w Praktycznych Zaleceniach dla Chorych na Hemofilię – rozważyć podawanie koncentratów czynnika krzepnięcia w celu osiągnięcia wyższego poziomu czynnika (jak przy leczeniu poważnych urazów), jeśli reakcja na terapię genową okazała się suboptymalna.

Pacjenci ze skazami krwotocznymi wszelkich postaci (ciężka, umiarkowana, łagodna) zakażeni COVID-19 powinni mieć dostęp do wszelkich dostępnych terapii, jakich wymaga ich aktualny stan (respirator, ciągłe pozaustrojowe natlenianie krwi /ECMO/, hemofiltracja).

• Hemofilia nie powinna być uznawana za przeszkodę w stosowaniu procedur inwazyjnych przy leczeniu COVID-19.