Prof. Magdalena Łętowska i prof. Andrzej Mital o dostępnych metodach leczenia TTP

Prof. Magdalena Łętowska: "Szanowni Państwo, leczenie pacjenta z immunologiczną plamicą zakrzepową rozpoczynamy natychmiast po tym, kiedy mamy rozpoznanie, albo jeżeli mamy duże prawdopodobieństwo, po przeprowadzeniu PLASMIC Score, o którym mówił profesor Windyga w swojej wypowiedzi, że nasz pacjent ma iTTP. Leczenie musi być podjęte w kilku kierunkach. Rozpoczynamy u takiego pacjenta leczniczą wymianę osocza i ta lecznicza wymiana osocza polega na tym, że pacjentowi pobieramy jedną, półtora lub dwie objętości osocza, które jest w organizmie pacjenta, i zastępujemy tę objętość świeżo mrożonym osoczem. Najlepiej, żeby stosować do tego zabiegu osocze inaktywowane. Jest ono bezpieczniejsze, jest mniejsze ryzyko przeniesienia jakichkolwiek czynników zakaźnych tą drogą. Pamiętać należy, że ta objętość zabrana i objętość przetoczona jest bardzo duża - jest to kilkadziesiąt jednostek świeżo mrożonego osocza, które stosujemy w ciągu jednego zabiegu. Tę leczniczą wymianę osocza stosujemy do czasu, kiedy określone parametry laboratoryjne ulegają normalizacji. Musimy osiągnąć liczbę płytek powyżej 150.000 w mikrolitrze i muszą upłynąć dwa dni po ostatnim zabiegu, u pacjenta ta liczba płytek powinna być osiągnięta, poza tym inne parametry biochemiczne bierzemy także pod uwagę. Należy do nich przede wszystkim stężenie LDH, które w przypadku TTP niezwykle wzrasta w czasie wystąpienia objawów tej choroby. Równolegle z leczniczą wymianą osocza stosujemy u pacjentów glikokortykosteroidy i rytuksymab". 

Prof. Andrzej Mital: "Ale możemy dodać bardzo nowoczesny lek, który dostępny jest obecnie w ramach programu lekowego od 1 października. Lek nazywa się kaplacizumab. Jest to przeciwciało, które zapobiega interakcji płytki krwi z czynnikiem von Willebranda, bo wszystkie objawy, które w tej chorobie występują, są wynikiem tworzenia się mikrozakrzepów płytkowych. Są to po prostu tylko płytkowe zakrzepy, wskutek tego, że nie ma enzymu ADAMTS-13 i krążą takie ogromne multimery czynnika von Willebranda. Ten lek ma fenomenalne działanie - blokuje w czynniku von Willebranda to miejsce, które odpowiedzialne jest za wiązanie się czynnika von Willebranda z płytką krwi. Pani profesor wspomniała o tym, że konieczna jak na razie jest plazmafereza. Są wady plazmaferezy, przede wszystkim koszt. Może w Polsce ten koszt jest troszeczkę mniejszy, bo plazmaferezy są wykonywane na oddziałach hematologicznych. W krajach zachodnich, w Stanach Zjednoczonych te zabiegi wykonywane są w ramach oddziału intensywnej terapii, gdzie osobo-dzień jest bardzo drogi. Również, jeśli podajemy osocze, bo w przypadku tej choroby, wykonując plazmaferezę, musimy pacjentowi dostarczyć osocze, te koszty też nie są małe. Są też inne wady plazmaferezy, takie jak założenie wkłucia centralnego, gdzie mogą być powikłania i krwotoczne, i zakażenia. Jest to procedura dość złożona, długotrwała i musi być bardzo wyspecjalizowany personel dedykowany do tego zabiegu. Być może ten lek spowoduje to, że unikniemy plazmaferezy. Tak, jak pani profesor wspomniała, od razu jak rozpoznamy tę chorobę, włączamy leczenie immunosupresyjne, którego zadaniem jest eliminacja inhibitora, ale na to potrzebujemy trochę czasu, bo te leki nie działają od razu. Włączamy rytuksymab, żeby zniwelować produkcję przeciwciał przeciwko ADAMTS-13, ale właśnie dzięki temu lekowi mamy na to czas, bo płytki krwi są bezbronne wobec tego leku, dlatego że nie mogą wejść w interakcję z czynnikiem von Willebranda. Ja widzę w kaplacizumabie wielką przyszłość. Tu pani profesor wspomniała, że kryterium remisji tej choroby to jest między innymi liczba płytek powyżej 150 giga na litr i plazmaferezy kończymy, jeśli ta liczba powyżej 150 giga na litr jest obserwowana przez co najmniej 2 dni, ale właśnie czasami są jeszcze sytuacje, gdzie klinicznie pacjent się poprawia, LDH maleje, normalizuje się, a liczba płytek niestety jest poniżej normy i mamy takie doświadczenie, że właśnie włączenie kaplacizumabu na te właśnie sytuacje, gdzie w mikrokrążeniu jednak te interakcje między płytkami a czynnikiem von Willebranda zachodzą. Ten lek po prostu to blokuje, tak że widzę przyszłość i myślę, że u większości pacjentów w przyszłości plazmaferezy nie będą konieczne".

Prof. Magdalena Łętowska: "Na potwierdzenie tego zachęcamy Państwa do przeczytania ostatniego numeru czasopisma Blood, gdzie jest umieszczona jest bardzo ciekawa publikacja dotycząca retrospektywnego badania w ośrodkach niemieckich i austriackich. Porównywano dwie grupy badane - grupę pacjentów, którzy otrzymali kaplacizumab w momencie czy podjęcia decyzji, czy rozpoznania iTTP, a druga grupa leczona klasycznie, czyli leczniczą wymianą osocza, której synonimem jest plazmafereza, leczenie immunosupresyjne, stosowanie glikokortykosteroidów i rytuksymabu. Okazało się, że w tej grupie, w której stosowano kaplacizumab, jeżeli liczba płytek wzrosła po pierwszym podaniu leku, u tych pacjentów już nie włączano zabiegów leczniczej wymiany osocza. Takich, którzy tego wymagali, w grupie 42 pacjentów, było tylko 4, czyli przyszłość może być taka, że mamy kolejną broń w leczeniu tej choroby, niezwykle skuteczną i zapewne we wszystkich standardach opisane będzie rozpoczynanie leczenia od kaplacizumabu i w zależności od odpowiedzi pacjenta na ten lek albo włączenie leczniczej wymiany osocza, albo nie. Oczywiście stosowanie leczenia immunosupresyjnego pozostaje, to jest bezwzględnie konieczne. Tak że mamy światło w tunelu, z czego się bardzo cieszymy".

Zapraszamy do zapoznania się z nagraniem.