Wytyczne

Aktualne wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego

Leczenie ostrej ŻChZZ i zakrzepicy żył powierzchownych (ZŻP)

Wybór początkowej dawki leku przeciwkrzepliwego

Chorzy (hospitalizowani) z ostrych przyczyn internistycznych: profilaktyka farmakologiczna

Leczenie przeciwkrzepliwe w objawowej i bezobjawowej zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP)

Gen MTHFR jest odpowiedzialny za produkcję reduktazy 5,10-metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR), enzymu biorącego udział w metabolizmie folianów [1]. Są one niezbędne w procesie remetylacji homocysteiny do metioniny. Metionina jest konwertowana do S-adenozylometioniny, a ta stanowi jedno z ważniejszych źródeł grup metylowych niezbędnych w procesach regulacji funkcji kwasów nukleinowych oraz wielu białek i innych cząsteczek biologicznych istotnych dla prawidłowego rozwoju prenatalnego, a także całego okresu życia po urodzeniu się.

Grupa ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów przedstawia zasady rozpoznawania i leczenia rzadko występujących wrodzonych niedoborów osoczowych czynników krzepnięcia. Zalecenia te opierają się na wytycznych opublikowanych przez Światową Organizację Hemofilii, na wynikach badań opublikowanych w międzynarodowym piśmiennictwie i na własnym doświadczeniu autorów.

Leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA, vitamin K antagonists) zostały wprowadzone do terapii ponad 70 lat temu i do niedawna były jedynymi dostępnymi doustnymi antykoagulantami.

Opracowanie materiału przed wykonaniem badania z zakresu laboratoryjnej diagnostyki hemostazy w istotny sposób wpływa na końcowy wynik oznaczenia [1-4]. Szacuje się, że błędy związane z niewłaściwym postępowaniem przedanalitycznym, wykluczające materiał z dalszych badań i obniżające wiarygodność uzyskiwanych wyników, wynoszą w przypadku hemostazy 5-10% i mogą pojawiać się na kilku etapach postępowania z materiałem (tab. I).

Od opublikowania pierwszego wydania Wytycznych upłynęło 9 lat, w ciągu których nastąpił postęp w leczeniu hemofilii powikłanej inhibitorem [1]. Głównym celem obecnej pracy jest aktualizacja obowiązujących zasad postępowania w hemofilii A i B powikłanej inhibitorem czynnika VIII (factor VIII, FVIII) i czynnika IX (factor IX, FIX). Wytyczne zostały przygotowane w oparciu o opublikowane wyniki badań, a ich ostateczny kształt powstał podczas konferencji uzgodnieniowych z udziałem członków Grupy Roboczej ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, które miały miejsce w I połowie 2017 r. Adresatem wytycznych są przede wszystkim lekarze sprawujący bezpośrednią opiekę nad chorymi na wrodzone skazy krwotoczne. Niniejsze zalecenia są kontynuacją I części Wytycznych, w których omówiono zasady diagnostyki i leczenia hemofilii A i B niepowikłanej inhibitorem [2].

Pod koniec 2009 roku w czasopiśmie Blood opublikowano nowe wytyczne postępowania w ITP, opracowane przez grupę międzynarodowych ekspertów. W maju 2010 Grupa ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów pod przewodnictwem Pani Prof. Krystyny Zawilskiej przygotowała polską wersję wytycznych. Podstawowym czynnikiem, który przyczynił się do zrewidowania wcześniejszych zaleceń postępowania w ITP, była oczywiście zmiana poglądu na patomechanizm tej choroby oraz wprowadzenie nowej klasy leków – analogów receptora trombopoetyny.

Niniejsze zalecenia zostały przygotowane na podstawie publikacji "The diagnosis, evaluation and management of von Willebrand disease" (US Department of Health and Human Services; grudzień 2007). Modyfikacji zaleceń oraz ich dostosowania do warunków polskich dokonali członkowie Grupy Roboczej ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów podczas konferencji uzgodnieniowych w 2008 roku. Niniejsze opracowanie jest pierwszym polskim zbiorem zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia choroby von Willebranda. Wobec braku odpowiednio zaprojektowanych badań klinicznych z randomizacją zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne oparto w dużej części na badaniach retrospektywnych, opiniach ekspertów oraz opisach serii przypadków. W indywidualnych przypadkach decydujące znaczenie powinna mieć ocena kliniczna oraz doświadczenie lekarza.

Wrodzone zaburzenia czynności płytek krwi (wrodzone trombocytopatie – WT) stanowią dużą grupę bardzo rzadko występujących skaz krwotocznych. Są one zróżnicowane pod względem rodzaju defektu płytek, sposobu dziedziczenia i przebiegu klinicznego. Z powodu skomplikowanej diagnostyki i często łagodnego przebiegu klinicznego pozostają w większości przypadków nierozpoznane. W pracy przedstawiono klasyfikację oraz charakterystykę kliniczną i laboratoryjną najważniejszych WT. W drugiej części załączono zalecenia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w tych rzadko występujących skazach krwotocznych.

Konsensus Polski opracowany w 2017 roku (KP 2017) zawiera uaktualnione zalecenia dotyczące profilaktyki, diagnostyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). U pacjentów z ŻChZZ bez nowotworu jako długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe autorzy KP 2017 zalecają apiksaban, edoksaban, rywaroksaban i dabigatran jakob referowane w stosunku do antagonistów witaminy K (VKA). U pacjentów z ŻChZZ i nowotworem autorzy KP 2017 zalecają heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) jako preferowane w stosunku do VKA, apiksabanu, edoksabanu, rywaroksabanu i dabigatranu.

Nabyta hemofilia A (acquired haemophilia A – AHA) jest ciężką skazą krwotoczną wywołaną przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII. Choroba ta występuje przede wszystkim u ludzi starszych. U około połowy pacjentów z AHA nie wykrywa się żadnego czynnika przyczynowego (postać idiopatyczna). W pozostałych przypadkach wystąpienie AHA może być związane z okresem połogu, z chorobami autoimmunologicznymi, z zakażeniami, z nowotworami hematologicznymi i z guzami litymi.

Celem polskich wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej jest poprawa bezpieczeństwa chorych poprzez właściwe zapobieganie oraz prawidłowe leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, a także odpowiednie postępowanie w razie wystąpienia powikłań leczenia przeciwkrzepliwego.