Laboratorium Hemostazy - Artykuły

Niedawne problemy produkcyjne i zwiększone zużycie probówek do pobierania krwi z cytrynianem sodu 3,2% do testów krzepnięcia, w skali globalnej skłoniło szpitale, kliniki i laboratoria, do poszukiwania rozwiązań alternatywnych. Konieczność przygotowania własnych probówek do pobierania krwi z cytrynianem sodu lub zakupu produktów komercyjnych z nieznanych źródeł produkcyjnych, mają szczególne znaczenie dla laboratoriów wykonujących testy krzepnięcia. Powszechnie wiadomo, że istnieją różnice między producentami probówek  co sprawia, że przejście na nowe metody pobierania krwi może być trudne.

Wstęp

Testy przesiewowe (podstawowe, skryningowe) hemostazy to rutynowo zlecane badania laboratoryjne, które dostarczają klinicystom istotnych wskazówek diagnostyczno-terapeutycznych. Zalicza się do nich testy hemostazy pierwotnej i wtórnej, tj. pomiar: liczby płytek krwi, czasu okluzji (closure time, CT) w analizatorze PFA 100/200 (platelet function analyzer), czasu protrombinowego (prothrombin time, PT), czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, APTT), czasu trombinowego (thrombin time, TT) oraz stężenia fibrynogenu.

Choroba von Willebranda (VWD, von Willebrand disease) to wrodzona, osoczowa skaza krwotoczna, która wynika zarówno z niedoboru jak i wad strukturalnych największego adhezyjnego białka osocza - czynnika von Willebranda (VWF, von Willebrand factor). Podstawowa klasyfikacja opracowana przez Międzynarodowe Towarzystwo ds. Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis) wyróżnia sześć różnych typów VWD [1]. Ilościowe defekty VWF są charakterystyczne dla typu 1 (reprezentujący częściowy niedobór VWF), a także dla typu 3 (reprezentujący całkowity niedobór VWF). Natomiast defekty jakościowe VWF występują w typie 2, który stanowi bardzo niejednorodną grupę obejmującą typy 2A, 2B, 2N oraz 2M.

Celem dokumentu, przygotowanego w imieniu Międzynarodowej Rady Normalizacji w Hematologii (ICSH),  jest dostarczenie wskazówek i zaleceń dotyczących czynności związanych z przygotowaniem próbek krwi cytrynianowej do badań układu krzepnięcia krwi w laboratoriach klinicznych we wszystkich regionach świata. 

Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; NOACs), znane także jako bezpośrednie doustne antykoagulanty (direct oral anticoagulants; DOACs) zakłócają wyniki podstawowych testów krzepnięcia, w szczególności oznaczanie antykoagulantu tocznia (lupus anticoagulant, LA). W ostatnich latach pojawiły się dwa nowe odczynniki (DOAC-Stop, Haematex Research, Sydney, Australia i DOAC-Remove, 5-Diagnostics AG, Bazylea, Szwajcaria) do stosowania w laboratoriach w celu usunięcia in vitro DOACs z osocza pacjenta. Ich stosowanie ma ułatwić diagnostykę w codziennej praktyce laboratoryjnej, gdy krew pobierana jest od osoby, która przyjęła lek kilka lub kilkanaście godzin wcześniej.

Od czasu opisu pierwszych pacjentów z zapaleniem płuc związanym z zakażeniem koronawirusem 2019 (COVID-19) wzrosła znajomość zaburzeń hemostazy u tych pacjentów.  Stan zapalny w układzie naczyniowym związany z COVID-19 może skutkować powikłaniami sercowo-naczyniowymi o różnym obrazie klinicznym.  Poza wysoką częstością występowania incydentów zakrzepowych, u pacjentów w stanie krytycznym często występują nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych, wskazujące na nadkrzepliwość.  Wiadomo, że u pacjentów w stanie krytycznym częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) sięga 10%, a znacznie wyższe wskaźniki ŻChZZ zaobserwowano u pacjentów przyjętych do Oddziałów Intensywnej Terapii (OIOM).

Faza przedanalityczna jest głównym źródłem niedokładnych lub błędnych wyników badań laboratoryjnych. W przypadku testów układu krzepnięcia aż ¾ błędów laboratoryjnych można przypisać właśnie tej fazie. Wiele błędów przedanalitycznych jest konsekwencją niewłaściwego pobierania i postępowania z materiałem, przechowywania oraz transportu próbek krwi. Problemy przedanalityczne są powszechne i dotyczą około 5% próbek badanych, przy czym połowę stanowią sytuacje, w których próbki nie docierają do laboratorium, hemoliza (20%), skrzep w próbce (14%) i zastosowanie nieodpowiedniego antykoagulantu (14%). 

Ilościowe lub jakościowe defekty multimerycznej glikoproteiny osocza – czynnika von Willebranda (VWF, von Willebrand factor) - są odpowiedzialne za najczęstszą wrodzoną osoczową skazę krwotoczną – chorobę von Willebranda (VWD, von Willebrand disease). Powszechnie przyjęta klasyfikacja VWD oparta jest na rodzaju dysfunkcji VWF. Obejmuje ona podział na typ 1 charakteryzujący się częściowym ilościowym niedoborem VWF.

Obecnie trwają na całym świecie kampanie szczepień przeciwko COVID-19 z zastosowaniem kilku rodzajów szczepionek.  Opracowane szczepionki są bardzo skuteczne i charakteryzują się niezwykle rzadkim występowaniem niepożądanych reakcji. Niedawno, stosowanie szczepionek wektorowych, a w Europie szczególnie szczepionki AstraZeneca ChadOx1 nCov-19 (Vaxzevria), wzbudziło obawy w związku z bardzo rzadko występującym zespołem chorobowym, ale o ciężkim klinicznym przebiegu, charakteryzującym się zmianami zakrzepowymi (dotyczącymi nietypowej lokalizacji, takiej jak: i żylne mózgu czy naczynia trzewne) przebiegającymi z małopłytkowością. Zespół określony został jako indukowana przez szczepionkę zakrzepowa małopłytkowość immunologiczna (VITT, Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopoenia).

Technologie dostępne w analizatorach hemostazy  obejmują badania oparte na wykrzepianiu (metody optyczne i / lub mechaniczne), badania z użyciem substratów chromogennych, oraz badania wykonywane metodami immunoturbidymetrycznymi i chemiluminescencyjnymi. Obecnie dostępna jest ogromna liczba odczynników i zestawów do pomiaru szerokiego panelu parametrów hemostazy, w tym pojedynczych czynników krzepnięcia i ich inhibitorów, antykoagulantów podawanych w celach leczniczych, białek fibrynolitycznych, czynnika von Willebranda, markerów aktywacji, przeciwciał antyfosfolipidowych i nabytych inhibitorów krzepnięcia [1].

Białko S (PS) jest glikoproteiną zależną od witaminy K, która krąży w osoczu w stężeniu od 300 do 350 nM, przy czym 2,5% krążącego PS jest magazynowane w ziarnistościach α płytek krwi. U dorosłych około 60% osoczowego PS krąży w połączeniu z białkiem wiążącym C4b (C4BP), podczas gdy pozostałe 40% - w postaci wolnego białka. Ludzki gen PS (PROS1) znajduje się na chromosomie 3 i koduje dojrzałe białko składające się z 635 aminokwasów, w tym domenę bogatą w kwas gamma-karboksyglutaminowy (Gla), region wrażliwy na trombinę (TSR), cztery kolejne naskórkowe czynniki wzrostu (domeny podobne do EGF) i duży region podobny do globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) złożony z dwóch domen lamininy typu G (LG1 i LG2).

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura) jest rzadką, (ok. 2- 6 przypadków na milion / rok) lecz potencjalnie bardzo niebezpieczną chorobą, gdyż umiera na nią aż 90% pacjentów, u których właściwe leczenie nie zostaje podjęte, a także ok. 10-20% pacjentów poddanych leczeniu. TTP należy do grupy mikroangiopatii zakrzepowych (TMAs, thrombotic microangiopathies) charakteryzujących się klinicznie niedokrwistością hemolityczną, trombocytopenią i powstawaniem mikrozakrzepów w naczyniach włośniczkowych i małych naczyniach tętniczych.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest nabytym zaburzeniem autoimmunologicznym charakteryzującym się zakrzepicą i/lub powikłaniami w ciąży, w powiązaniu z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL; antykoagulant toczniowy [LA], antykardiolipina [aCL] i / lub anty-beta-2-glikoproteina I [aβ₂GPI). W badaniu prospektywnym zakrzepowy APS, obserwowany u około 15% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE), był głównym predyktorem nieodwracalnego uszkodzenia narządów i zgonu pacjenta [1-3]. 

Wprowadzenie

Podstawą leczenia ciężkiej hemofilii A (Hemophilia A, HA) jest terapia substytucyjna polegająca na stosowaniu osoczopochodnych lub rekombinowanych koncentratów niedoborowego czynnika krzepnięcia VIII (Factor VIII, FVIII). Koncentraty te wstrzykuje się dożylnie się w celu zahamowania aktywnego krwawienia (tzw. leczenie „na żądanie”) albo w celu prewencji jego występowania (tzw. leczenie profilaktyczne) [1]. Wszystkie aktualnie dystrybuowane na świecie produkty do leczenia substytucyjnego HA są skatalogowane przez Światową Federację Hemofilii (World Federation of Hemofilia, WFH) w dostępnym on-line rejestrze koncentratów czynników krzepnięcia (WFH Online Registry of Clotting Factor Concentrates; https://elearning.wfh.org/resource/online-cfc-registry/).

Wątroba, będąca miejscem syntezy wielu białek hemostatycznych, odgrywa centralną rolę w hemostazie. W konsekwencji u pacjentów z zaawansowanymi chorobami wątroby rozwijają się złożone zmiany hemostatyczne, w tym zmniejszona liczba i zaburzona czynność płytek krwi oraz obniżone poziomy białek krzepnięcia i fibrynolizy w osoczu. W przeszłości uważano, że u pacjentów z chorobami wątroby występuje skłonność do krwawień związanych z zaburzeniami hemostazy. 

COVID-19, ciężka choroba zakaźna wywołana przez koronawirusa 2 (SARS-CoV-2), rozprzestrzeniła się obecnie na całym świecie, zarażając kilka milionów ludzi i powodując do tej pory prawie milion ofiar.  Choroba rozwija się wielofazowo, a zajęte są przede wszystkim dolne drogi oddechowe, z rozwojem najczęściej obustronnego śródmiąższowego zapalenia płuc i progresją w kierunku zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) u pewnej liczby pacjentów (od 5 do 10%). 

Czynnik von Willebranda (VWF, von Willebrand factor) to adhezyjna glikoproteina spełniająca kluczową rolę w procesie krzepnięcia krwi, zarówno na etapie hemostazy pierwotnej jak i wtórnej. Wiążąc się z płytkową glikoproteiną GPIb, VWF uczestniczy w tworzeniu czopu płytkowego. Dodatkowo tworząc kompleks z czynnikiem krzepnięcia VIII (FVIII, factor VIII), chroni go przed przedwczesną eliminacją z krwioobiegu. Za syntezę tego białka odpowiedzialne są komórki śródbłonka oraz megakariocyty. Natomiast jest on magazynowany w ciałkach Weibel-Palade'a (WPBs, Weibel–Palade bodies), a także w ziarnistościach α płytek krwi (PLT, platelets), skąd po odpowiedniej stymulacji jest uwalniany do krążenia.

Zastosowanie każdej nowej metody w badaniach klinicznych wymaga szczegółowej oceny pod kątem przydatności w określonym zakresie. Ponieważ poprzednie zalecenia ukazały się w 2006 roku, obecnie Międzynarodowe Towarzystwo ds. Standardyzacji w Hematologii (International Council for Standardisation in Hematology, ICSH) opracowało nowy dokument, który zawiera wskazówki dotyczące przeprowadzania procesów weryfikacji, walidacji i wdrażania wymagań organów akredytujących [1].

Wrodzony niedobór białka S (PS, Protein S) to uznany czynnik zwiększający ryzyko rozwoju zakrzepicy żylnej. Badania laboratoryjne są niezbędnym narzędziem w wykrywaniu niedoboru tego endogennego inhibitora krzepnięcia. Ocena poziomu PS w osoczu może być trudna ze względu na jego złożone interakcje fizjologiczne z innymi elementami hemostazy osoczowej, zmienne przedanalityczne oraz liczne nabyte stany chorobowe. Z uwagi na to, że diagnostyka i różnicowanie uwarunkowanego genetycznie niedoboru PS bywają trudne i skomplikowane, wiarygodne, powtarzalne i specyficzne testy laboratoryjne są niezbędne do dokładnej oceny tego białka, uwzględniając zrozumienie ograniczeń ich stosowania [1].

Wprowadzenie

• Różne skazy krwotoczne mogą mieć bardzo podobne objawy kliniczne, dlatego też, aby zapewnić pacjentowi odpowiednie leczenie, niezbędne jest postawienie właściwej diagnozy.

Wytyczne Komitetu Naukowego i Normalizacyjnego ds. antykoagulantu toczniowego/ przeciwciał antyfosfolipidowych Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy.

COVID-19 (Coronavirus Disease - 19), ostra choroba zakaźna układu oddechowego, została po raz pierwszy wykryta w chińskim mieście Wuhan, stolicy prowincji Hubei w grudniu 2019 [1,2]. Już w styczniu 2020 roku jako przyczynę tej niezwykle szybko rozprzestrzeniającej się w różnych krajach świata choroby, ogłoszono nowoodkrytego wirusa SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrom coronavirus 2, koronawirus ostrego zespołu niewydolności oddechowej typu 2).