Laboratorium Hemostazy - Artykuły

COVID-19, ciężka choroba zakaźna wywołana przez koronawirusa 2 (SARS-CoV-2), rozprzestrzeniła się obecnie na całym świecie, zarażając kilka milionów ludzi i powodując do tej pory prawie milion ofiar.  Choroba rozwija się wielofazowo, a zajęte są przede wszystkim dolne drogi oddechowe, z rozwojem najczęściej obustronnego śródmiąższowego zapalenia płuc i progresją w kierunku zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) u pewnej liczby pacjentów (od 5 do 10%). 

Czynnik von Willebranda (VWF, von Willebrand factor) to adhezyjna glikoproteina spełniająca kluczową rolę w procesie krzepnięcia krwi, zarówno na etapie hemostazy pierwotnej jak i wtórnej. Wiążąc się z płytkową glikoproteiną GPIb, VWF uczestniczy w tworzeniu czopu płytkowego. Dodatkowo tworząc kompleks z czynnikiem krzepnięcia VIII (FVIII, factor VIII), chroni go przed przedwczesną eliminacją z krwioobiegu. Za syntezę tego białka odpowiedzialne są komórki śródbłonka oraz megakariocyty. Natomiast jest on magazynowany w ciałkach Weibel-Palade'a (WPBs, Weibel–Palade bodies), a także w ziarnistościach α płytek krwi (PLT, platelets), skąd po odpowiedniej stymulacji jest uwalniany do krążenia.

Zastosowanie każdej nowej metody w badaniach klinicznych wymaga szczegółowej oceny pod kątem przydatności w określonym zakresie. Ponieważ poprzednie zalecenia ukazały się w 2006 roku, obecnie Międzynarodowe Towarzystwo ds. Standardyzacji w Hematologii (International Council for Standardisation in Hematology, ICSH) opracowało nowy dokument, który zawiera wskazówki dotyczące przeprowadzania procesów weryfikacji, walidacji i wdrażania wymagań organów akredytujących [1].

Wrodzony niedobór białka S (PS, Protein S) to uznany czynnik zwiększający ryzyko rozwoju zakrzepicy żylnej. Badania laboratoryjne są niezbędnym narzędziem w wykrywaniu niedoboru tego endogennego inhibitora krzepnięcia. Ocena poziomu PS w osoczu może być trudna ze względu na jego złożone interakcje fizjologiczne z innymi elementami hemostazy osoczowej, zmienne przedanalityczne oraz liczne nabyte stany chorobowe. Z uwagi na to, że diagnostyka i różnicowanie uwarunkowanego genetycznie niedoboru PS bywają trudne i skomplikowane, wiarygodne, powtarzalne i specyficzne testy laboratoryjne są niezbędne do dokładnej oceny tego białka, uwzględniając zrozumienie ograniczeń ich stosowania [1].

Wprowadzenie

• Różne skazy krwotoczne mogą mieć bardzo podobne objawy kliniczne, dlatego też, aby zapewnić pacjentowi odpowiednie leczenie, niezbędne jest postawienie właściwej diagnozy.

Wytyczne Komitetu Naukowego i Normalizacyjnego ds. antykoagulantu toczniowego/ przeciwciał antyfosfolipidowych Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy.

COVID-19 (Coronavirus Disease - 19), ostra choroba zakaźna układu oddechowego, została po raz pierwszy wykryta w chińskim mieście Wuhan, stolicy prowincji Hubei w grudniu 2019 [1,2]. Już w styczniu 2020 roku jako przyczynę tej niezwykle szybko rozprzestrzeniającej się w różnych krajach świata choroby, ogłoszono nowoodkrytego wirusa SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrom coronavirus 2, koronawirus ostrego zespołu niewydolności oddechowej typu 2).

Regulacja tworzenia fibryny poprzez degradację aktywowanego białka C (APC), aktywowanego czynnika V (FVa) i aktywowanego FVIII (FVIIIa) jest głównym procesem antykoagulacyjnym.  W 1993 roku Dahlbäck i wsp.  zidentyfikowali osoby z zakrzepicą, których osocze wykazywało słabą odpowiedź na APC w teście krzepnięcia, opartym na oznaczeniu czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT). Stwierdzono, że zjawisko to jest związane z podstawieniem argininy 506 glutaminą w FV, co powoduje oporność tego czynnika na inaktywację APC i został on  nazwany FV Leiden (FVL).

Doustne bezpośrednie antykoagulanty (DOAC,), czyli antagoniści czynnika Xa (apiksaban, betriksaban, edoksaban i rywaroksaban) i czynnika IIa (dabigatran), mogą wpływać na testy diagnostyczne w kierunku trombofilii, dając wyniki fałszywie dodatnie lub ujemne.  Dlatego, aby uniknąć błędnej interpretacji wyników, ważna jest laboratoryjna i kliniczna ocena wpływu DOAC na testy diagnostyczne. W obecnym artykule przedstawiono wpływ leków z grupy DOAC na przesiewowe testy krzepnięcia i specjalistyczne testy w kierunku trombofilii, w tym oznaczanie antytrombiny (AT), białka C (PC), białka S (PS) oraz wykrywanie oporności na aktywowane białko C (APC-R) i  diagnostykę zespołu antyfosfolipidowego (APS). 

Czas protrombinowy (PT) jest najczęściej stosowanym testem krzepnięcia w laboratoriach klinicznych. PT jest matematycznie przeliczany na międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), dedykowany do stosowania w monitorowaniu leczenia przeciwzakrzepowego antagonistami witaminy K, takimi jak warfaryna, w celu uzyskania wyników testów dostosowanych do określonej tromboplastyny ​​i analizatora. INR jest tworzony przy użyciu dwóch głównych „współczynników korekcyjnych” PT, a mianowicie średniego normalnego PT (MNPT) i międzynarodowego wskaźnika wrażliwości (czułości) tromboplastyny (ISI). W omawianej publikacji zaktualizowano wskazówki dotyczące odpowiedniej weryfikacji/ walidacji ISI, co pozwoli ograniczyć zmienność w raportach międzylaboratoryjnych dotyczących INR, nawet jeśli laboratoria używają tego samego odczynnika (tromboplastyny) ​​i  analizatora koagulologicznego. 

Skazy krwotoczne to bardzo heterogenna grupa chorób, wspólnie określana mianem nadmiernej skłonności do krwawień, zarówno samoistnych jak i po urazach. Ze względu na mechanizm powstawania wyróżniamy skazy krwotoczne naczyniowe, osoczowe, płytkowe, jak i mieszane. Ponadto, każda z nich może mieć charakter wrodzony lub nabyty.

Tworzenie trombiny (TG, Thrombin Generation) jest globalną procedurą diagnostyczną przebiegu procesu krzepnięcia, przeznaczoną do ciągłego monitorowania powstawania  i rozpadu trombiny. Czynnikiem wyzwalającym reakcję krzepnięcia w osoczu ubogopłytkowym w tym teście są związki egzogenne, takie jak czynnik tkankowy, fosfolipidy i chlorek wapnia [1,2].

Prezentowane wytyczne łączą i aktualizują uprzednio opublikowane wersje zaleceń Brytyjskiego Towarzystwa Hematologów (British Society of Haematology, BSH). Wytyczne te dotyczą dwóch ważnych kwestii w funkcjonowaniu laboratorium wykonującego badania układu hemostazy, a mianowicie: 1) postępowania przedanalitycznego (patrz: Wytyczne dotyczące laboratoryjnych aspektów badań stosowanych w diagnostyce zaburzeń układu hemostazy zmienne przedanalityczne) oraz 2) zagadnień metodycznych. Ponadto jasno określają także wybór i metodologię testów stosowanych w diagnostyce skłonności do krwawień lub zakrzepicy.

Przedstawiamy Państwu tabelę zawierające aktualne dane dotyczące zaplecza laboratoryjnego ośrodków realizujących „Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023”.

Diagnostyka laboratoryjna zespołu antyfosfolipidowego (APS) polega na wykrywaniu przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL). Przeciwciała przeciw fosfolipidom są heterogenną grupą autoprzeciwciał. W obecnych kryteriach klasyfikacyjnych tylko antykoagulant tocznia (LAC), przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) i przeciwciała przeciw glikoproteinie I (aβ2GPI) klasy IgG lub IgM zostały uwzględnione jako kryteria laboratoryjne, jeśli są trwale obecne. 

Wrodzone defekty fibrynogenu to heterogenna grupa obejmująca zaburzenia fibrynogenu o szerokim spektrum cech biologicznych i klinicznych. Diagnostyka tych zaburzeń to proces polegający na ocenie wpływu fibrynogenu na rutynowe testy hemostazy, ocenie jego funkcji i stężenia w testach specjalistycznych oraz identyfikacji defektu molekularnego w genach kodujących to białko. Postawienie rozpoznania wrodzonego defektu fibrynogenu może stanowić dla klinicysty i diagnosty laboratoryjnego wyzwanie, ponieważ czułość i swoistość testów krzepnięcia zależy od poziomu fibrynogenu, jak również od rodzaju zmiany jego struktury, tzw. wariantu fibrynogenu.

Ustalenie właściwego rozpoznania u osoby z podejrzeniem skazy krwotocznej wymaga prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki laboratoryjnej. W wytycznych WFH szczegółowo przedstawiono zalecenia dotyczące diagnostyki laboratoryjnej hemofilii oraz monitorowania leczenia.

Podstawowe zasady metody i interpretacji badań tromboelastometrycznych ROTEM® zostały opisane  we wcześniejszym artykule, opublikowanym na tym Portalu [1]. Zaznajomienie się z nimi jest  konieczne dla zrozumienia bieżącej publikacji, w której przedstawiono  przykłady zastosowania  tromboelastometrii w typowych sytuacjach klinicznych. Celem przypomnienia w tabeli 1 zamieszczono jedynie podstawową terminologię i skróty dotyczące omawianych zagadnień.

Dotychczas powszechnie uważano, że ​​należy unikać zamrażania i rozmrażania osocza używanego do badań układu krzepnięcia, ponieważ zagraża to integralności próbki. W rzeczywistości jest bardzo mało dowodów na poparcie tego ograniczenia. W przypadku świeżo pobranych próbek, których nie można zbadać w zalecanym czasie, osocze jest oddzielane przez wirowanie i przechowywane w stanie zamrożonym w zamkniętych polipropylenowych fiolkach, najlepiej w temperaturze -70°C lub niższej [1,2].

Prezentowane wytyczne łączą i aktualizują uprzednio opublikowane wersje zaleceń Brytyjskiego Towarzystwa Hematologów (British Society of Haematology, BSH).

COVID-19 (ang. Coronavirus Disease 2019), ostra choroba zakaźna układu oddechowego wywołana zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, jest przedmiotem globalnego zainteresowania. Dotychczas ukazało się kilka publikacji, prezentujących opisy pojedynczych przypadków wystąpienia COVID-19 u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym, co stanowić może tło dla analizy przeciwciał obecnych we współwystępujących zespołach oraz opracowania wytycznych.

Hemofilia A (HA) jest dziedziczną skazą krwotoczną spowodowaną niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (FVIII). Standardowym sposobem leczenia tych chorych jest dożylna terapia substytucyjna koncentratami FVIII. Około 20-30% pacjentów leczonych w ten sposób rozwija przeciwciała neutralizujące FVIII zwane inhibitorami. Wytworzenie inhibitora FVIII jest istotnym powikłaniem leczenia substytucyjnego, dlatego też powstało zapotrzebowanie na nowe terapie,  które mogłyby zapobiec krwawieniom i poprawić wyniki leczenia.