Laboratorium Hemostazy - Artykuły

Regulacja tworzenia fibryny poprzez degradację aktywowanego białka C (APC), aktywowanego czynnika V (FVa) i aktywowanego FVIII (FVIIIa) jest głównym procesem antykoagulacyjnym.  W 1993 roku Dahlbäck i wsp.  zidentyfikowali osoby z zakrzepicą, których osocze wykazywało słabą odpowiedź na APC w teście krzepnięcia, opartym na oznaczeniu czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT). Stwierdzono, że zjawisko to jest związane z podstawieniem argininy 506 glutaminą w FV, co powoduje oporność tego czynnika na inaktywację APC i został on  nazwany FV Leiden (FVL).

Doustne bezpośrednie antykoagulanty (DOAC,), czyli antagoniści czynnika Xa (apiksaban, betriksaban, edoksaban i rywaroksaban) i czynnika IIa (dabigatran), mogą wpływać na testy diagnostyczne w kierunku trombofilii, dając wyniki fałszywie dodatnie lub ujemne.  Dlatego, aby uniknąć błędnej interpretacji wyników, ważna jest laboratoryjna i kliniczna ocena wpływu DOAC na testy diagnostyczne. W obecnym artykule przedstawiono wpływ leków z grupy DOAC na przesiewowe testy krzepnięcia i specjalistyczne testy w kierunku trombofilii, w tym oznaczanie antytrombiny (AT), białka C (PC), białka S (PS) oraz wykrywanie oporności na aktywowane białko C (APC-R) i  diagnostykę zespołu antyfosfolipidowego (APS). 

Czas protrombinowy (PT) jest najczęściej stosowanym testem krzepnięcia w laboratoriach klinicznych. PT jest matematycznie przeliczany na międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), dedykowany do stosowania w monitorowaniu leczenia przeciwzakrzepowego antagonistami witaminy K, takimi jak warfaryna, w celu uzyskania wyników testów dostosowanych do określonej tromboplastyny ​​i analizatora. INR jest tworzony przy użyciu dwóch głównych „współczynników korekcyjnych” PT, a mianowicie średniego normalnego PT (MNPT) i międzynarodowego wskaźnika wrażliwości (czułości) tromboplastyny (ISI). W omawianej publikacji zaktualizowano wskazówki dotyczące odpowiedniej weryfikacji/ walidacji ISI, co pozwoli ograniczyć zmienność w raportach międzylaboratoryjnych dotyczących INR, nawet jeśli laboratoria używają tego samego odczynnika (tromboplastyny) ​​i  analizatora koagulologicznego. 

Skazy krwotoczne to bardzo heterogenna grupa chorób, wspólnie określana mianem nadmiernej skłonności do krwawień, zarówno samoistnych jak i po urazach. Ze względu na mechanizm powstawania wyróżniamy skazy krwotoczne naczyniowe, osoczowe, płytkowe, jak i mieszane. Ponadto, każda z nich może mieć charakter wrodzony lub nabyty.

Tworzenie trombiny (TG, Thrombin Generation) jest globalną procedurą diagnostyczną przebiegu procesu krzepnięcia, przeznaczoną do ciągłego monitorowania powstawania  i rozpadu trombiny. Czynnikiem wyzwalającym reakcję krzepnięcia w osoczu ubogopłytkowym w tym teście są związki egzogenne, takie jak czynnik tkankowy, fosfolipidy i chlorek wapnia [1,2].

Prezentowane wytyczne łączą i aktualizują uprzednio opublikowane wersje zaleceń Brytyjskiego Towarzystwa Hematologów (British Society of Haematology, BSH). Wytyczne te dotyczą dwóch ważnych kwestii w funkcjonowaniu laboratorium wykonującego badania układu hemostazy, a mianowicie: 1) postępowania przedanalitycznego (patrz: Wytyczne dotyczące laboratoryjnych aspektów badań stosowanych w diagnostyce zaburzeń układu hemostazy zmienne przedanalityczne) oraz 2) zagadnień metodycznych. Ponadto jasno określają także wybór i metodologię testów stosowanych w diagnostyce skłonności do krwawień lub zakrzepicy.

Przedstawiamy Państwu tabelę zawierające aktualne dane dotyczące zaplecza laboratoryjnego ośrodków realizujących „Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023”.

Diagnostyka laboratoryjna zespołu antyfosfolipidowego (APS) polega na wykrywaniu przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL). Przeciwciała przeciw fosfolipidom są heterogenną grupą autoprzeciwciał. W obecnych kryteriach klasyfikacyjnych tylko antykoagulant tocznia (LAC), przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) i przeciwciała przeciw glikoproteinie I (aβ2GPI) klasy IgG lub IgM zostały uwzględnione jako kryteria laboratoryjne, jeśli są trwale obecne. 

Wrodzone defekty fibrynogenu to heterogenna grupa obejmująca zaburzenia fibrynogenu o szerokim spektrum cech biologicznych i klinicznych. Diagnostyka tych zaburzeń to proces polegający na ocenie wpływu fibrynogenu na rutynowe testy hemostazy, ocenie jego funkcji i stężenia w testach specjalistycznych oraz identyfikacji defektu molekularnego w genach kodujących to białko. Postawienie rozpoznania wrodzonego defektu fibrynogenu może stanowić dla klinicysty i diagnosty laboratoryjnego wyzwanie, ponieważ czułość i swoistość testów krzepnięcia zależy od poziomu fibrynogenu, jak również od rodzaju zmiany jego struktury, tzw. wariantu fibrynogenu.

Ustalenie właściwego rozpoznania u osoby z podejrzeniem skazy krwotocznej wymaga prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki laboratoryjnej. W wytycznych WFH szczegółowo przedstawiono zalecenia dotyczące diagnostyki laboratoryjnej hemofilii oraz monitorowania leczenia.

Podstawowe zasady metody i interpretacji badań tromboelastometrycznych ROTEM® zostały opisane  we wcześniejszym artykule, opublikowanym na tym Portalu [1]. Zaznajomienie się z nimi jest  konieczne dla zrozumienia bieżącej publikacji, w której przedstawiono  przykłady zastosowania  tromboelastometrii w typowych sytuacjach klinicznych. Celem przypomnienia w tabeli 1 zamieszczono jedynie podstawową terminologię i skróty dotyczące omawianych zagadnień.

Dotychczas powszechnie uważano, że ​​należy unikać zamrażania i rozmrażania osocza używanego do badań układu krzepnięcia, ponieważ zagraża to integralności próbki. W rzeczywistości jest bardzo mało dowodów na poparcie tego ograniczenia. W przypadku świeżo pobranych próbek, których nie można zbadać w zalecanym czasie, osocze jest oddzielane przez wirowanie i przechowywane w stanie zamrożonym w zamkniętych polipropylenowych fiolkach, najlepiej w temperaturze -70°C lub niższej [1,2].

Prezentowane wytyczne łączą i aktualizują uprzednio opublikowane wersje zaleceń Brytyjskiego Towarzystwa Hematologów (British Society of Haematology, BSH).

COVID-19 (ang. Coronavirus Disease 2019), ostra choroba zakaźna układu oddechowego wywołana zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, jest przedmiotem globalnego zainteresowania. Dotychczas ukazało się kilka publikacji, prezentujących opisy pojedynczych przypadków wystąpienia COVID-19 u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym, co stanowić może tło dla analizy przeciwciał obecnych we współwystępujących zespołach oraz opracowania wytycznych.

Hemofilia A (HA) jest dziedziczną skazą krwotoczną spowodowaną niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (FVIII). Standardowym sposobem leczenia tych chorych jest dożylna terapia substytucyjna koncentratami FVIII. Około 20-30% pacjentów leczonych w ten sposób rozwija przeciwciała neutralizujące FVIII zwane inhibitorami. Wytworzenie inhibitora FVIII jest istotnym powikłaniem leczenia substytucyjnego, dlatego też powstało zapotrzebowanie na nowe terapie,  które mogłyby zapobiec krwawieniom i poprawić wyniki leczenia.

Agregometria optyczna oparta na pomiarze transmisji światła widzialnego (LTA, ang. Light transmission aggregometry) uznawana jest za złoty standard diagnostyki zaburzeń funkcji płytek krwi (PFD, ang. Platelet function disorder). Metoda ta została opracowana w 1962r. przez Born’a i O’Brien’a.

Bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOACs) są stosunkowo nową grupą leków, stosowanych w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) lub migotania przedsionków. Obserwacje kliniczne wskazują, że w niektórych okolicznościach ważna jest laboratoryjna ocena stężenia i skuteczności działania leku. Wykonywanie badań laboratoryjnych może być uzasadnione w niektórych grupach pacjentów, takich jak osoby starsze lub o skrajnej masie ciała, wymagające leków wpływających na określone szlaki metaboliczne oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. 

Zależność działania inhibitora czynnika VIII (FVIII) od czasu jest dobrze opisana, a standardowy test Bethesda używany do oceny inhibitora FVIII obejmuje 2-godzinną inkubację. Pomimo doniesień opisujących natychmiastowe działanie inhibitora czynnika IX (FIX), wiele laboratoriów hemostazy nadal stosuje tradycyjną, przedłużoną inkubację dla testu Bethesda. Przeprowadzone badanie  ocenia tzw. „szybki” test Bethesda do pomiaru inhibitora FIX, w którym zupełnie wyeliminowano etap inkubacji przygotowanych mieszanin.

Hemofilia nabyta A (AHA, Acquired hemophilia A) jest rzadkim zaburzeniem układu krzepnięcia, spowodowanym pojawieniem się autoprzeciwciał skierowanych przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII. Choroba ta częściej dotyczy osób starszych, bez pozytywnego wywiadu osobistego lub rodzinnego występowania objawów skazy krwotocznej.

Dotychczas uzyskano ogromną wiedzę na temat obrazu klinicznego COVID-19, natomiast pojawiło się niewiele informacji o nieprawidłowościach laboratoryjnych, a zwłaszcza o potencjalnych zmianach wyników badań układu hemostazy. Dlatego celem przedstawionego niżej badania była ocena znaczenia różnicy wyników badań krzepnięcia krwi między pacjentami z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, a grupą zdrowych osób, a także ocena ich roli w prognozowaniu przebiegu choroby.

Pojawienie się w ostatnich latach rekombinowanych koncentratów czynników krzepnięcia o wydłużonym czasie biologicznego półtrwania (EHL, extended half-life) oraz innowacyjnych terapii zastępczych, takich jak emicizumab, oferuje szereg istotnych korzyści pacjentom dotkniętym hemofilią, w porównaniu z dotychczas stosowanymi lekami w profilaktyce krwawień. Należą do nich m.in. niski uroczniony wskaźnik krwawień przy rzadszym dawkowaniu, wyższe stężenie w osoczu i wygodniejszy schemat i droga podawania leku.

Antytrombina (AT, antithrombin) jest inhibitorem proteazy serynowej, hamując głównie trombinę (czynnik IIa) i czynnik Xa, ale także czynniki VIIa, IXa, XIa, XIIa, kallikreinę i plazminę. Farmakologicznie heparyna wiąże się z antytrombiną, odsłaniając miejsce reaktywne antytrombiny i przyspieszając jej aktywność około 1000-krotnie. Fizjologicznie, siarczan heparanu będący naturalnym składnikiem powierzchni komórek śródbłonka, miejscowo zwiększa aktywność antytrombiny.