Zakrzepica - Artykuły

Zakrzepica | małopłytkowość immunologiczna indukowana szczepionką (vaccine-induced immune thrombocytopenia and thrombosis = VITT) jest rzadkim powikłaniem zakrzepowym, które pojawia się po zastosowaniu adenowirusowej, wektorowej szczepionki przeciwko chorobie koronarowirusowej 2019. W rzadkich przypadkach takie powikłanie obserwowano także po naturalnej infekcji adenowirusem. W zjawisku VITT pośredniczą przeciwciała skierowane przeciwko pochodzącemu z płytek krwi kationowemu białku – płytkowemu czynnikowi 4 (PF4). Dotychczas nie znaliśmy ani antygenu, który wzbudzał tę odpowiedź immunologiczną, ani immunopatogenezy VITT.

Agoniści receptora trombopoetyny (thrombopoietin receptor agonists,TPO-RAs) tj. romiplostym, eltrombopag, awatrombopag i hetrombopag (zarejestrowany w Chinach) stymulują dojrzewanie megakariocytów i produkcję płytek krwi poprzez aktywację szlaku receptora trombopoetyny. Leki te są szeroko stosowane w leczeniu drugiej linii u pacjentów z pierwotną małopłytkowością immunologiczną (immune thrombocytopenia, ITP).

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) występuje często (1-2/1000) i potencjalnie zagraża życiu (współczynnik śmiertelności 10%). Jednym z istotnych powikłań ŻChZZ jest jej nawrót, który zdarza się w ciągu 5 lat od pierwszego epizodu w około 20 procentach przypadków, a u chorych z epizodem niesprowokowanym nawet w ok. 35%, przy śmiertelności sięgającej 10%.

Międzynarodowe gremia ekspertów zalecają jednoznacznie, aby w przypadku niesprowokowanego epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) kontynuować leczenie przeciwkrzepliwe ponad podstawowy okres leczenia, wynoszący 3 do 6 miesięcy, najczęściej bezterminowo. Randomizowane badania kliniczne dowiodły bowiem, iż przedłużona antykoagulacja zmniejsza istotnie ryzyko nawrotu ŻChZZ. Leczenie takie wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Badania te nie posiadały jednak wystarczającej mocy, aby określić długoterminowo stosunek korzyści (zapobieganie ŻChZZ) do ryzyka (krwawienia) takiego postępowania. W związku z tym nie mamy bezpośrednich przesłanek pozwalających na określenie optymalnego okresu leczenia przeciwkrzepliwego u chorych po epizodzie niesprowokowanej ŻChZZ.

Bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC = direct oral anticoagulants) są obecnie lekami pierwszego wyboru we wtórnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Jednakże posiadamy jedynie skąpe dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania DOAC u chorych z ciężką, wrodzoną trombofilią. Wcześniejszy (2019) systematyczny przegląd piśmiennictwa i meta-analiza wskazały, iż łącznie u osób obarczonych wszystkimi postaciami trombofilii, DOAC stanowią właściwą formę zapobiegania nawrotom ŻChZZ^[1].

Celem tych wytycznych jest opracowanie zaleceń opartych na faktach, dotyczących leczenia choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) u dzieci. Grupa, do której skierowane są te zalecenia obejmuje pacjentów, hematologów, lekarzy ogólnych, pediatrów, innych klinicystów i osób podejmujących decyzje w tym zakresie tematycznym.

Randomizowane badania kliniczne wskazują, iż leczenie przeciwkrzepliwe może być skuteczne w zapobieganiu niedokrwiennemu udarowi mózgu u osób z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory serca (głównie badania COMMANDER HF oraz WARCEF- przyp.tłum.). Jednakże efektowi temu towarzyszy zwiększona skłonność do krwawień. Stąd brak w zaleceniach jednoznacznych stwierdzeń dotyczących optymalnej, wtórnej profilaktyki niedokrwiennego udaru mózgu u osób z różnorodnymi postaciami skurczowej dysfunkcji lewej komory.

Zespół antyfosfolipidowy (APS = antiphospholipid syndrome) jest chorobą autoimmunologiczną, w której objawom zakrzepicy (zakrzepowy APS), lub – u kobiet – powikłaniom ciąży (położniczy APS), towarzyszy obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL = antiphospholipid antibodies). Choć opisywany jako jedna jednostka chorobowa, zakrzepowy APS może manifestować się jako zakrzepica łożyska żylnego, tętniczego, lub drobnych naczyń; o zróżnicowanym przebiegu, rokowaniu i leczeniu.

Nie wiemy, jakie jest optymalne postępowanie u chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym (poprzednio określanym jako: stabilna choroba wieńcowa), którzy obarczeni są wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym i otrzymują przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe. Większość chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym otrzymuje aspirynę w niskich dawkach. Ale dodatkowo u ok. 15% z nich stosowane są doustne leki przeciwkrzepliwe, najczęściej jako profilaktyka udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków. Tymczasem chorzy stosujący podwójną terapię przeciwzakrzepową (lek przeciwpłytkowy oraz lek hamujący osoczowy układ krzepnięcia (lek przeciwkrzepliwy)) narażeni są na zwiększone ryzyko krwawień.

Małopłytkowość wywoływana (indukowana) heparyną (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) jest schorzeniem płytek krwi wywoływanym mechanizmami immunologicznymi, polegającymi na wytwarzaniu przeciwciał (najczęściej klasy IgG) skierowanych przeciwko kompleksom czynnika płytkowego 4 (platelet factor 4 – PF4) i heparyny. Kompleksy płytkowego czynnika 4 (znanego także jako chemokina CXCL4) i heparyny aktywują płytki krwi poprzez płytkowy receptor FcγRIIa (wiodąc jednocześnie do małopłytkowości i rozsianej zakrzepicy – przyp. tłum.). Dotąd uważano, że odpowiedź immunologiczna na podaną z zewnątrz heparynę ma charakter poliklonalny. Pewne rzadkie zespoły chorobowe wskazują jednak na monoklonalny charakter odpowiedzi skierowanej przeciwko PF4.

Aktywna choroba nowotworowa, w zależności od typu nowotworu, zwiększa nawet około 12-krotnie ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP). Zakrzepica żył powierzchownych (ZŻP) to zakrzepowe ograniczenie lub zamknięcie przepływu krwi w żyłach powierzchownych z towarzyszącym odczynem zapalnym, pod postacią zaczerwienienia, bólu i obrzęku skóry i tkanki podskórnej wzdłuż przebiegu żyły.

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (hereditary hemorrhagic telangiectasia; HHT) to rzadka (1:5000), wrodzona naczyniowa skaza krwotoczna (znana w Polsce częściej pod nazwą Zespół Rendu-Oslera-Webera – przyp. tłum.), charakteryzująca się malformacjami tętniczo-żylnymi pod postacią teleangiektazji błon śluzowych jamy ustnej, nosa, warg i palców, a rzadziej także jelit, oskrzeli i innych narządów wewnętrznych.

Jak dotąd nie ustalono optymalnej dawki leków przeciwkrzepliwych, którą należy stosować w przedłużonym leczeniu (wtórnej profilaktyce) żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u chorych, którzy są obarczeni wysokim ryzykiem nawrotu.

U osób, które przebyły epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) leki przeciwkrzepliwe istotnie zmniejszają ryzyko nawrotów choroby. W trzeciej dekadzie lat dwutysięcznych większość międzynarodowych zaleceń przedkłada w tym wskazaniu stosowanie bezpośrednich doustnych inhibitorów krzepnięcia (DOAC, direct oral anticoagulants) nad stosowaną od lat warfarynę (do 2006 roku w Polsce jedyną dostępną antywitaminą K był acenokumarol – przyp. tłum.).

Nowotwór złośliwy jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Zalecenia towarzystw onkologicznych i hematologicznych sugerują, aby stosować farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową u ambulatoryjnych chorych obarczonych wysokim ryzykiem zakrzepicy związanej z chorobą nowotworową (CAT, cancer associated thrombosis).

Chorzy z aktywnym procesem nowotworowym narażeni są na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), jej nawrotów, z równoczesnym podwyższonym ryzykiem krwawienia. Nie jest wiadome, czy u chorych z nowotworem, po przebytym epizodzie ŻChZZ, może być skuteczne przedłużone ponad 6 miesięcy leczenie zredukowanymi dawkami bezpośrednich doustnych antykoagulantów, przy jednoczesnym ograniczonym ryzyku krwawień.

Jedna z najrzadszych chorób krwi - wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa (cTTP) – może nagle zagrozić zdrowiu i życiu młodych osób, przypominają eksperci. Ich zdaniem szansą na powrót do normalności - bez uciążliwych objawów i wizyt w szpitalu - jest dla chorych enzymatyczna terapia zastępcza. 

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w czasie ciąży rośnie około sześciokrotnie. W liczbach bezwzględnych wynosi ono 12,2 przypadków na 10 000 kobiet, w porównaniu z 2/10 000 kobiet w tym samym wieku, nie będących w ciąży. Wydaje się, że ryzyko nawrotu ŻChZZ po epizodzie występującym w ciąży jest niższe niż w przypadku ryzyka związanego z niesprowokowaną zakrzepicą żylną. Dysponujemy jednak tylko skromnymi danymi na temat długotrwałego ryzyka nawrotu ŻChZZ po epizodzie zakrzepicy przebytym w związku z ciążą.

Leczenie epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) powinno trwać minimum 3 miesiące, po czym należy podjąć decyzję o przerwaniu, lub kontynuowaniu leczenia przeciwzakrzepowego bezterminowo. Takie bezterminowe leczenie dotyczy wszystkich chorych obarczonych wysokim ryzykiem nawrotu (z reguły, jeżeli takie ryzyko nawrotu przekracza 3% rocznie – przyp. tłum.).

W ciągu ostatnich 2-3 lat w literaturze światowej zaczęły ukazywać się opisy pojedynczych przypadków, w których nawrotom zakrzepicy tak tętniczej, jak i żylnej towarzyszyła obecność monoklonalnalnej gammapatii. Nawroty zakrzepicy występowały pomimo stosowania terapeutycznych dawek leków przeciwzakrzepowych (breakthrough thrombosis). Co ciekawe, pierwszy taki przypadek opisany został najpewniej w 2022 roku, a więc w czasie trwania pandemii COVID-19.^[1]

Po wystąpieniu pierwszego epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE, venous thromboembolism), czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego powinien opierać się na stosunku ryzyka nawrotu do ryzyka krwawienia. Decyzja ta jest jednak trudna do podjęcia w indywidualnych przypadkach. Modele predykcyjne, które dokładnie szacują te ryzyka, mogą pomóc w identyfikacji pacjentów, którzy skorzystają na krótkotrwałym lub długotrwałym leczeniu przeciwkrzepliwym.

Przedstawiany artykuł, ukazujący się w ramach sekcji „JTH in clinic” omawia kilka przypadków, dotyczących powikłań zakrzepowych w przebiegu ciąży, z których wybieramy jeden. Dotyczy on 32-letniej kobiety, u której trzy kolejne ciąże zakończyły się poronieniami we wczesnym okresie (8, 6 i 7 tydzień ciąży).