Laboratorium Hemostazy - Artykuły

Podstawowe zaburzenie związane z obecnością przeciwciał przeciwpłytkowych (anty-PF4), czyli małopłytkowość i zakrzepica indukowana heparyną (HITT), charakteryzuje się obecnością przeciwciał klasy IgG, które aktywują płytki krwi, monocyty i neutrofile, głównie w sposób zależny od heparyny, poprzez aktywację komórkową z udziałem receptora Fcγ. Zidentyfikowanie w 2021 roku niezwykle rzadkiego zaburzenia naśladującego HITT, małopłytkowości i zakrzepicy indukowanej szczepionką (VITT), wywoływanego przez dwie różne szczepionki wektorowe adenowirusowe, zdecydowanie poszerzyło spektrum rozpoznanych zaburzeń anty-PF4.

Dziedziczne zaburzenia płytek krwi lub białek zaangażowanych w procesy pierwotnej hemostazy mogą powodować nadmierne krwawienie, zazwyczaj śluzówkowo-skórne. Najczęstszym dziedzicznym zaburzeniem krzepnięcia jest choroba von Willebranda, a częstość występowania zaburzeń funkcji płytek krwi (PFD) jest mniej znana. Ostatnie badania wykazały szacowaną częstość występowania PFD na 1:3000, w oparciu o ustalenia w bazie danych genomu. Większość pacjentów z zaburzeniami hemostazy pierwotnej doświadcza łagodnych objawów krwawienia, ale u niektórych występują poważne krwawienia prowadzące do sytuacji zagrażających życiu i wymagających szybkiej interwencji medycznej.

Testy opracowane w laboratorium (LDT - Laboratory Developed Tests) są szeroko stosowane w laboratoriach hemostazy klinicznej. LDT można zdefiniować jako test diagnostyczny in vitro (IVD), który jest projektowany, produkowany i używany w jednym laboratorium. Podobnie jak w przypadku innych testów laboratoryjnych, LDT muszą zostać zwalidowane w celu zapewnienia przydatności do zamierzonego celu. Może to obejmować ocenę dokładności/porównywalności, precyzji, czułości i swoistości analitycznej, zakresu raportowania, przedziałów odniesienia, liniowości i efektu przenoszenia. Nie wszystkie elementy walidacji będą miały zastosowanie we wszystkich sytuacjach; będzie to podyktowane rodzajem testu, zamierzonym zastosowaniem i warunkami laboratoryjnymi (na przykład: niewielka modyfikacja zatwierdzonego testu będzie wymagała mniejszej ilości procedur walidacyjnych niż całkowicie nowy test, z wykorzystaniem odczynników opracowanych w laboratorium).

Interakcje między żywnością a doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (OAC) zaburzają komfort życia pacjentów, utrudniają przestrzeganie zaleceń lekarskich i skuteczność działania leków, co zagraża bezpieczeństwu pacjentów i pogarsza jakość ich życia. Dotychczas odnotowano ponad 68 produktów spożywczych, ziół i suplementów diety, które wpływają na skuteczność warfaryny. Biorąc pod uwagę wąski zakres terapeutyczny antagonistów witaminy K (VKA, Vitamin K Antagonists), interakcje między lekami a żywnością mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń krwotocznych lub zakrzepowych.

Heparyna jest syntetyzowana w komórkach tucznych. W warunkach fizjologicznych heparyna nie występuje w śródbłonku naczyniowym; jednak w przypadku uszkodzenia naczyń krwionośnych heparyna jest uwalniana do miejsca uszkodzenia z ziarnistości bazofilów i komórek tucznych. W miejscu uszkodzenia naczyń krwionośnych heparyna pomaga utrzymać prawidłowy przepływ krwi poprzez zrównoważenie aktywnych procesów przeciwzakrzepowych i prozakrzepowych.

Interpretacja wyników badań laboratoryjnych, mająca na celu rozpoznanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) w heterogenicznej populacji pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby, stwarza szereg trudności ze względu na różnorodność zaburzeń. Dlatego istotna jest odpowiedź na pytanie, czy DIC występuje u pacjentów z marskością wątroby bez zaburzeń wtórnych czy tylko u pacjentów z chorobą wątroby razem z innym procesem wyzwalającym DIC.

Dziedziczne trombofilie są wprawdzie czynnikami ryzyka pierwszego epizodu zakrzepowego, jednak progresja zakrzepicy jest wieloczynnikowa – nie u wszystkich osób z dziedziczną trombofilią rozwija się zakrzepica. W związku z tym nie zaleca się testów przesiewowych u pacjentów z zakrzepicą idiopatyczną – badania laboratoryjne w kierunku trombofilii powinny być zlecane w wyselekcjonowanych grupach, po wnikliwej analizie nieprawidłowości.

Testy mieszania osocza (znane również jako „badania mieszania osocza” lub „test na obecność antykoagulantu”) są często wykonywane w laboratoryjnej ocenie nieoczekiwanego wydłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czasu protrombinowego (PT) lub obu, aby pomóc w ustaleniu przyczyny wydłużenia. Rozróżnienie przyczyny: czy jest ono spowodowane niedoborem czynnika krzepnięcia czy obecnością inhibitora, jest klinicznie ważne i wskazuje dalszy kierunek badań oraz leczenia. Testy mieszania osocza są wykonywane również w badaniach przesiewowych, w kierunku obecności określonego inhibitora czynnika krzepnięcia u pacjenta leczonego z powodu jego niedoboru oraz są częścią kryteriów diagnostycznych wykrywania antykoagulantu tocznia (LA).

Dostępna jest szeroka gama testów laboratoryjnych do oceny hemostazy pierwotnej i wtórnej. Większość testów wykonuje się w osoczu, ale niektóre (tzw. „globalne”) testy hemostazy wykonywane są w pełnej krwi. Wśród testów przesiewowych i potwierdzających większość ma charakter statyczny i nie jest w stanie jednocześnie ocenić funkcji płytek krwi i procesu tworzenia fibryny.

Laboratoria hematologiczne tradycyjnie monitorowały leczenie hemofilii, mierząc czynniki krzepnięcia VIII (FVIII) i IX (FIX) przed i po infuzji. Jednak nowe leki, których działanie nie polega na uzupełnianiu brakującego czynnika krzepnięcia, wymagają innego podejścia do monitorowania laboratoryjnego. Terapie „niesubstytucyjne” występują w wielu różnych formach, ale mają jedną wspólną cechę: wszystkie zwiększają generację trombiny.

Dokument przedstawia zalecenia dotyczące ujednolicenia protokołu laboratoryjnego badań przesiewowych hemostazy. Wyniki tych badań powinny być przedstawione w sposób jednoznaczny jako jeden wynik i jedna jednostka miary, co pozwoli na prawidłową interpretację wyników testów przez lekarzy. Stosowanie wielu sposobów raportowania może powodować zamieszanie, prowadzące do niewłaściwej interpretacji wyników przez klinicystów.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest rzadką chorobą o podłożu immunologicznym, charakteryzującą się wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych i/lub powikłań ciąży.

Pozaustrojowe natlenianie błonowe (ECMO) jest rodzajem wspomagania oddychania u pacjentów z ciężką niewydolnością płuc. Popularność stosowania ECMO wzrosła na całym świecie od czasu pandemii H1N1 w 2009 r., a ostatnio SARS-CoV-2 w 2020 r., które spowodowały zagrożenie życia w postaci niewydolności oddechowej.

Według Światowej Organizacji Zdrowia, „biomarkerem jest dowolna substancja, struktura lub proces, który może być zmierzony w organizmie lub jego produktach”. Oznaczanie biomarkerów pozwala na prognozowanie wystąpienia zaburzeń lub wykrywanie chorób, a także wpływa na przebieg i efekty leczenia pacjentów. Pojęcie „biomarkery” w wersji z lat 80-tych oznaczało dowolny metabolit, a obecnie stosowane jest najczęściej w odniesieniu do substancji obecnych w śladowych ilościach w płynach ustrojowych i pochodzących z określonego źródła (np. z płytek krwi, komórek śródbłonka itp.) [1,2].

Bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC) są stosowane w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u osób z migotaniem przedsionków (AF) i żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE). DOAC uznano za co najmniej tak samo skuteczne jak antagoniści witaminy K, a ich stosowanie wiąże się z mniejszą częstością występowania samoistnych i zagrażających życiu krwawień.

Heparyna niefrakcjonowana (UFH) jest powszechnie stosowanym antykoagulantem. UFH odzwierciedla całkowitą frakcję heparyny pochodzącej ze źródeł, takich jak błona śluzowa świń o masie cząsteczkowej w zakresie 5 000-30 000 daltonów (śr. 15 000 daltonów). Natomiast heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) stanowi ułamek UFH i ma średnią masę około 45 000 daltonów.

Każde laboratorium kliniczne, w tym laboratorium zajmujące się badaniami układu hemostazy, wykorzystuje produkty komercyjne, takie jak odczynniki, standardy, materiały kontrolne itp. o ograniczonym okresie przydatności do użycia. Różnice między seriami odczynników mogą powodować błędy analityczne oraz istotne zmiany w wynikach testów pacjenta.

Zespół Upshawa-Schulmana (USS, Upshaw-Schulman syndrome) jest genetycznie uwarunkowaną, wrodzoną postacią zakrzepowej plamicy małopłytkowej (cTTP, congenital thrombotic thrombocytopenic purpura). Przyczyną USS jest ciężki niedobór metaloproteinazy ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with Thrombospondin type 1 motifs 13).

Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT) jest stanem prozakrzepowym związanym z obecnością przeciwciał przeciwko kompleksom utworzonym z heparyny i czynnika płytkowego 4 (PF4), które mają zdolność aktywacji płytek krwi oraz leukocytów. Wprawdzie charakterystycznym objawem HIT jest małopłytkowość, ale najgroźniejszym skutkiem – zakrzepica, ponieważ choroba zwiększa ryzyko wystąpienia zarówno zakrzepicy żylnej, jak i tętniczej.

Nabyta hemofilia A (AHA) jest rzadką ciężką skazą krwotoczną występującą u kobiet i mężczyzn. Przyczyną AHA są autoprzeciwciała skierowane przeciwko ludzkiemu czynnikowi VIII (hFVIII), co prowadzi do zmniejszenia aktywności tego czynnika w osoczu. Rekombinowany wieprzowy FVIII (rpFVIII; Obizur, Susoctocog-alfa, Takeda) jest dopuszczony do leczenia krwawień w AHA i jest rekombinowanym wieprzowym FVIII pozbawionym domeny B (BDD).

Choroba von Willebranda (VWD) jest najczęstszą dziedziczną skazą krwotoczną, która może również wystąpić jako schorzenie nabyte zwane nabytym zespołem von Willebranda (AVWS). Zarówno wrodzona, jak i nabyta VWD odzwierciedlają niedobór i/lub dysfunkcję w białku osocza zwanym czynnikiem von Willebranda (VWF), które posiada wiele funkcji w układzie hemostazy. 

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest częstą chorobą układu krążenia i jedną z głównych przyczyn zgonów na świecie. Postuluje się, że głównym czynnikiem stymulującym krzepnięcie jest czynnik tkankowy/VIIa na powierzchni komórek (szlak zewnątrzpochodny), natomiast system aktywacji poprzez grupę czynników kontaktu (szlak wewnątrzpochodny) może dodatkowo nasilać powstawanie trombiny i fibryny. Ostatnio wiele uwagi poświęcono „drodze kontaktowej”, ponieważ poznanie jej roli jako „wzmacniacza” w trombogenezie może stanowić podstawę bezpieczniejszej interwencji terapeutycznej.