Skazy krwotoczne - Artykuły

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (primary immune thrombocytopenia, ITP) to choroba o podłożu autoimmunologicznym charakteryzująca się obniżoną liczbą płytek krwi (<100x10⁹/L) oraz zwiększonym ryzykiem krwawień. Najczęstszymi objawami skazy krwotocznej u chorych z ITP są wybroczyny i sińce na skórze, ale mogą występować także krwawienia do narządów wewnętrznych czy ośrodkowego układu nerwowego.

Przez wiele lat splenektomia odgrywała kluczowa rolę w leczeniu chorych z małopłytkowością immunologiczną (immune thrombocytopenia, ITP). Jej rola znacząco się zmniejszyła po wprowadzeniu do terapii rytuksymabu oraz agonistów receptora dla trombopoetyny (thrombopoietin receptor agonists, TPO-RAs).

Małopłytkowość immunologiczna (immune thrombocytopenia, ITP) to choroba o podłożu autoimmmunologicznym charakteryzująca się małopłytkowością, zwiększonym ryzykiem krwawień oraz pogorszeniem jakości życia. W ITP dochodzi nie tylko do zwiększonego niszczenia płytek krwi, ale także zmniejszonej ich produkcji.

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) jest rzadką potencjalnie zagrażającą życiu skazą krwotoczną spowodowaną obecnością autoprzeciwciał skierowanych przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII).

Małopłytkowość immunologiczna (immune thrombocytopenia, ITP) to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym charakteryzujące się zwiększonym niszczeniem płytek krwi oraz ich zmniejszoną produkcją. U większości dzieci ITP ma łagodny przebieg, głównie ze skazą skórną oraz normalizacją płytek krwi w ciągu 12 miesięcy od rozpoznania choroby.

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (primary immune thrombocytopenia, ITP) to choroba o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzująca się obniżoną <100x10⁹/L liczbą płytek krwi, przy braku innych przyczyn małopłytkowości. Schorzenie to charakteryzuje się niszczeniem płytek krwi, zarówno przez przeciwciała przeciwpłytkowe oraz w mechanizmie cytotoksyczności komórkowej, a także zmniejszoną ich produkcją w szpiku kostnym. Nie istnieje test laboratoryjny, który pozwoliłby na zróżnicowanie ITP z małopłytkowościami o innych przyczynach, dlatego rozpoznanie ustala się z wykluczenia. W sytuacjach, kiedy pacjent nie odpowiada na leczenie konieczna może być rewizja rozpoznania.

Małopołytkowość immunologiczna (immune thrombocytopenia, ITP) charakteryzuje się obniżoną liczbą płytek krwi spowodowaną niszczeniem płytek w mechanizmie immunologicznym oraz zmniejszoną ich produkcją. Na ITP chorują często kobiety w wieku rozrodczym, szacuje się, że występuje ona z częstością 1 na 1000-10 000 ciąż.

Standardem leczenia chorych z ciężką postacią hemofilii jest długoterminowa profilaktyka krwawień. Zgodnie z definicją World Federation of Hemofihila profilaktyką określa się regularne podawanie leku hemostatycznego w sposób zapewniający ochronę przed wylewami, umożliwiający chorym prowadzenie aktywnego trybu życia i zapewniający jakość życia zbliżoną do ogólnej populacji.

Przypadek 1. Starsza pacjentka z typem 1 choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD)

Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa (congenital thrombotic thrombocytopenic purpura, cTTP) charakteryzuje się ciężkim niedoborem ADAMTS13 (<10 j.m./dl), nieobecnością przeciwciał przeciw ADAMTS13 oraz obecnością mutacji w genie kodującym tę metaloproteinazę. Zespół Upshawa-Schulmana występuje z częstością 1 na 1 000 000 i stanowi 2-10% wszystkich przypadków zakrzepowej plamicy małopłytkowej. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Pierwsze objawy, pod postacią ciężkiej żółtaczki z małopłytkowością i obecnością schistocytów w rozmazie krwi obwodowej, mogą wystąpić w okresie noworodkowym. Jednak u większości chorych rozpoznanie zostaje ustalone w wieku dorosłym. U pacjentów z cTTP często nieprawidłowo rozpoznaje się małopłytkowość immunologiczną, zespół Evansa czy zespół hemolityczno-mocznicowy zależny od dopełniacza. Według danych z rejestru brytyjskiego tylko w połowie przypadków właściwe rozpoznanie zostało ustalone podczas pierwszej manifestacji choroby.

Streszczenie

Nabyta hemofilia A jest chorobą autoimmunologiczną wywołaną przez przeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII (FVIII). Przeciwciała te, nazywane krążącym antykoagulantem FVIII albo inhibitorem FVIII, powodują zmniejszenie aktywności FVIII w osoczu chorego, co objawia się skłonnością do nadmiernych krwawień. Nabyta hemofilia A jest zaliczana do ciężkich skaz krwotocznych. Typowe dla tej choroby są rozległe podskórne samoistne wynaczynienia krwi, krwiaki śródmięśniowe i zaotrzewnowe, krwawienia pourazowe, w tym po zabiegach chirurgicznych. W około 30% przypadków nabyta hemofilia A objawia się początkowo jedynie niewielkimi krwawieniami, które nierzadko mogą umknąć uwadze lekarza, jednak dopóki wykrywa się obecność inhibitora FVIII we krwi chorego, dopóty jest on zagrożony wystąpieniem ciężkiego, nierzadko śmiertelnego krwotoku.

Mikroangiopatie zakrzepowe (thrombotic microangiopathy, TMA) stanowią grupę schorzeń charakteryzujących się niedokrwistością hemolityczną mikroangiopatyczną, małopłytkowością oraz zakrzepicą drobnych naczyń.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) jest rzadką, zagrażającą życiu chorobą spowodowaną ciężkim niedoborem ADAMTS13, metaloproteinazy rozszczepiającej wielkocząsteczkowe multimery czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF).

Krwotoki położnicze i ginekologiczne są nadal częstym i ciężkim powikłaniem występującym u kobiet w wieku rozrodczym oraz okresie pełnej aktywności fizycznej i zawodowej. Problem ten dotyczy nie tylko kobiet w krajach rozwijających się, ale w dobie ciągle narastającego odsetka cięć cesarskich i związanego z tym kilkukrotnie wyższego ryzyka wystąpienia krwotoku okołoporodowego, także krajów wysokorozwiniętych, w tym Polski.

U około 30% chorych z ciężką hemofilią A (hemophilia A, HA) dochodzi do wytworzenia inhibitora czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). U chorych ze świeżo wykrytym inhibitorem standardowym postępowaniem jest indukcja tolerancji immunologicznej (immune tolerance induction, ITI). Prowadzi ona do eliminacji inhibitora u około 2/3 pacjentów. Aby zapobiec nawrotowi inhibitora w tej grupie chorych, zalecana jest regularna profilaktyka koncentratem FVIII.

Fostamatinib jest uwzględniony w międzynarodowych wytycznych jako jedna z opcji terapeutycznych dla chorych z przewlekłą pierwotną małopłytkowością immunologiczną (immune thrombocytopenia, ITP). Lek ten hamuje śledzionową kinazę tyrozynową (SyK). Podawany jest doustnie, a w jelitach ulega przekształceniu do aktywnego metabolitu R406. Metabolit R406 hamuje przekazywanie sygnałów w receptorach dla fragmentu IgG ( FcγRs) oraz limfocytach B (B-cell receptor/Toll-like receptor, BCR/TLR) co blokuje fagocytozę oraz zmniejsza zależne od przeciwciał niszczenie płytek krwi.  

U chorych na hemofilię fenotyp krwotoczny koreluje z ilością generowanej trombiny. Za odmienne ilości wytwarzanej trombiny u pacjentów z porównywalną aktywnością czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) czy IX (factor IX, FIX) odpowiadają różnice w stężeniach naturalnych antykoagulantów w tym antytrombiny (antithrombin, AT). Antytrombina hamuje nie tylko generację trombiny, ale także neutralizuje  już wytworzony enzym. Jej niedobór wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. U osób zdrowych stężenie AT waha się w zakresie 80-120 j.m./dl.

Diagnoza hemofilii ma ogromny wpływ na całe życie zarówno osoby chorej, jak i całej jej rodziny. Związana jest z nieustannym planowaniem i ochroną przez jakimikolwiek urazami. Dlatego też wiele osób z taką diagnozą uznaje, że w ich sytuacji dalekie podróże i poznawanie świata jest niemożliwe. W tym artykule chcemy jednak pokazać, że z hemofilią można, a nawet warto wyjeżdżać, zarówno z całą rodziną, jak i samodzielnie. Potrzebne jest jednak odpowiedni sposób przygotowania, zaopatrzenie i dokumentacja, o czym znajdziecie więcej informacji poniżej.

Skuteczność leczenia agonistami receptora dla trombopoetyny (thrombopoietin receptor agonists, TPO-RAs) ocenia się na 59-88% przypadków. U większości chorych po zakończeniu terapii liczba płytek krwi spada do wartości obserwowanych przed jej rozpoczęciem. Jednak u części pacjentów (25-40%) po wstrzymaniu leczenia obserwuje się trwałą remisję (sustained remission off-treatment, SROT). Wydaje się, że osiągnięcie trwalej remisji związane jest z immunomodulującym działaniem TPO-RAs.

Nabyta hemofilia A (aquired hemophilia A, AHA) spowodowana jest obecnością autoprzeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII), które znoszą aktywność tego czynnika, co prowadzi do objawów skazy krwotocznej. U chorych na AHA stosuje się leczenie immunosupresyjne mające na celu eliminację inhibitora oraz leczenie hemostatyczne celem zahamowania krwawienia. W leczeniu krwawień u pacjentów z AHA wykorzystuje się koncentraty omijające inhibitor: rekombinowany aktywowany czynnik VII (recombinant activated factor VII, rFVIIa) i koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (activated prothrombin concentrate, aPCC  ) oraz koncentrat rekombinowanego wieprzowego czynnika VIII.

Niedobór czynnika XI (factor XI, FXI) zwany także hemofilią C należy do rzadkich skaz krwotocznych. Częstość występowania niedoboru FXI w ogólnej populacji szacuje się na 1:1 000 000, natomiast wśród populacji Żydów z Iraku i Aszkenazyjskich występuje dużo częściej.  Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny. U homozygot i podwójnych heterozygot aktywność FXI wynosi zazwyczaj < 20 j.m./dl, natomiast u heterozygot waha się pomiędzy 20 a 70 j.m./dl. Jednak nawet u pacjentów z ciężkim niedoborem FXI samoistne krwawienia występują rzadko. Najczęściej obserwuje się krwawienia po zabiegach lub urazach zwłaszcza tkanek bogatych w enzymy fibrynolityczne.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest spowodowana ilościowymi lub jakościowymi defektami czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). Stanowi ona najczęściej występującą skazę krwotoczną. Ocenia się, że krwawienia wywołane obniżoną aktywnością VWF występują u 1 na 1000 osób. Chorobę von Willebranda dzieli się na 3 typy. Typ 1 najczęstszy charakteryzuje się częściowym niedoborem VWF. W typie 2 obserwuje się jakościowe defekty VWF, a w typie 3 najrzadszym zupełny brak tego czynnika. U pacjentów z VWD obserwuje się krwawienia z błon śluzowych - nosa, jamy ustnej, z przewodu pokarmowego, przedłużone krwawienia z ran, skłonność do siniaczenia, a u kobiet obfite miesiączki. Występują także wzmożone krwawienia po zabiegach inwazyjnych i poporodowe.

Śledziona odgrywa kluczową rolę w patogenezie małopłytkowości immunologicznej (immune thrombocytopenia, ITP). Narząd ten jest głównym miejscem produkcji przeciwciał przeciw płytkom krwi oraz odpowiedzi immunologicznej z udziałem limfocytów T. Śledziona odpowiada także za sekwestrację płytek krwi i ich fagocytozę. W związku z powyższym usunięcie śledziony stosuje się jako leczenie drugiej linii pacjentów z ITP, a skuteczność tej terapii ocenia się na 50-70%. W ostatnich latach częstość wykonywania splenektomii u pacjentów z ITP zmniejszyła się z uwagi na dostępność nowych leków oraz ryzyko powikłań zwłaszcza infekcyjnych.