Skazy krwotoczne - Artykuły

Diagnoza hemofilii ma ogromny wpływ na całe życie zarówno osoby chorej, jak i całej jej rodziny. Związana jest z nieustannym planowaniem i ochroną przez jakimikolwiek urazami. Dlatego też wiele osób z taką diagnozą uznaje, że w ich sytuacji dalekie podróże i poznawanie świata jest niemożliwe. W tym artykule chcemy jednak pokazać, że z hemofilią można, a nawet warto wyjeżdżać, zarówno z całą rodziną, jak i samodzielnie. Potrzebne jest jednak odpowiedni sposób przygotowania, zaopatrzenie i dokumentacja, o czym znajdziecie więcej informacji poniżej.

Skuteczność leczenia agonistami receptora dla trombopoetyny (thrombopoietin receptor agonists, TPO-RAs) ocenia się na 59-88% przypadków. U większości chorych po zakończeniu terapii liczba płytek krwi spada do wartości obserwowanych przed jej rozpoczęciem. Jednak u części pacjentów (25-40%) po wstrzymaniu leczenia obserwuje się trwałą remisję (sustained remission off-treatment, SROT). Wydaje się, że osiągnięcie trwalej remisji związane jest z immunomodulującym działaniem TPO-RAs.

Nabyta hemofilia A (aquired hemophilia A, AHA) spowodowana jest obecnością autoprzeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII), które znoszą aktywność tego czynnika, co prowadzi do objawów skazy krwotocznej. U chorych na AHA stosuje się leczenie immunosupresyjne mające na celu eliminację inhibitora oraz leczenie hemostatyczne celem zahamowania krwawienia. W leczeniu krwawień u pacjentów z AHA wykorzystuje się koncentraty omijające inhibitor: rekombinowany aktywowany czynnik VII (recombinant activated factor VII, rFVIIa) i koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (activated prothrombin concentrate, aPCC  ) oraz koncentrat rekombinowanego wieprzowego czynnika VIII.

Niedobór czynnika XI (factor XI, FXI) zwany także hemofilią C należy do rzadkich skaz krwotocznych. Częstość występowania niedoboru FXI w ogólnej populacji szacuje się na 1:1 000 000, natomiast wśród populacji Żydów z Iraku i Aszkenazyjskich występuje dużo częściej.  Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny. U homozygot i podwójnych heterozygot aktywność FXI wynosi zazwyczaj < 20 j.m./dl, natomiast u heterozygot waha się pomiędzy 20 a 70 j.m./dl. Jednak nawet u pacjentów z ciężkim niedoborem FXI samoistne krwawienia występują rzadko. Najczęściej obserwuje się krwawienia po zabiegach lub urazach zwłaszcza tkanek bogatych w enzymy fibrynolityczne.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest spowodowana ilościowymi lub jakościowymi defektami czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). Stanowi ona najczęściej występującą skazę krwotoczną. Ocenia się, że krwawienia wywołane obniżoną aktywnością VWF występują u 1 na 1000 osób. Chorobę von Willebranda dzieli się na 3 typy. Typ 1 najczęstszy charakteryzuje się częściowym niedoborem VWF. W typie 2 obserwuje się jakościowe defekty VWF, a w typie 3 najrzadszym zupełny brak tego czynnika. U pacjentów z VWD obserwuje się krwawienia z błon śluzowych - nosa, jamy ustnej, z przewodu pokarmowego, przedłużone krwawienia z ran, skłonność do siniaczenia, a u kobiet obfite miesiączki. Występują także wzmożone krwawienia po zabiegach inwazyjnych i poporodowe.

Śledziona odgrywa kluczową rolę w patogenezie małopłytkowości immunologicznej (immune thrombocytopenia, ITP). Narząd ten jest głównym miejscem produkcji przeciwciał przeciw płytkom krwi oraz odpowiedzi immunologicznej z udziałem limfocytów T. Śledziona odpowiada także za sekwestrację płytek krwi i ich fagocytozę. W związku z powyższym usunięcie śledziony stosuje się jako leczenie drugiej linii pacjentów z ITP, a skuteczność tej terapii ocenia się na 50-70%. W ostatnich latach częstość wykonywania splenektomii u pacjentów z ITP zmniejszyła się z uwagi na dostępność nowych leków oraz ryzyko powikłań zwłaszcza infekcyjnych.

Zdrowy styl życia, obejmujący regularną aktywność fizyczną oraz prawidłowo skomponowaną dietę, pełni ogromną rolę w kształtowaniu zdrowia człowieka. Powszechnie wiadomo, że zdrowe nawyki żywieniowe zmniejszają ryzyko powstawania chorób dietozależnych, pomagają utrzymać masę ciała na prawidłowym poziomie oraz chronią przed rozwojem chorób nowotworowych.

Wprowadzenie
Małopłytkowość immunologiczna (ITP – immune thrombocytopenic purpura), odznacza się bardzo zróżnicowanym obrazem klinicznym. Typowo w wieku dziecięcym przebiega ostro, z nagłym spadkiem liczby płytek do bardzo niskich wartości (zwykle po infekcji), po czym najczęściej samoistnie ustępuje. Przebieg typowy dla okresu dorosłego (przewlekły, ze zmienną liczbą płytek, wymagający doraźnego i / lub długotrwałego leczenia) występuje u dzieci stosunkowo rzadko.

Rzadkie zaburzenia krzepnięcia mogą stanowić istotne trudności w diagnostyce i postępowaniu. Ponadto wśród osób dotkniętych chorobą obserwuje się znaczne międzyosobnicze zróżnicowanie fenotypu krwawienia, co utrudnia ocenę ryzyka krwawienia u osób dotkniętych chorobą.

Choroba von Willebranda (von Willebrand Disease, VWD) jest najczęściej występującą skazą krwotoczną. Charakteryzuje się ona  ilościowymi lub jakościowymi defektami czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). Pomimo, że choroba dziedziczy się autosomalnie częściej rozpoznaje się ją u kobiet, z powodu krwotocznych miesiączek i krwawień poporodowych charakterystycznych dla VWD.

W ostatnich latach długość życia u chorych na hemofilię znacząco się wydłużyła. Coraz częściej w tej grupie pacjentów pojawiają się choroby układu sercowo-naczyniowego. Leczenie ostrego zespołu wieńcowego u pacjenta ze skazą krwotoczną stanowi ogromne wyzwanie zarówno dla kardiologa, jak i hematologa. Autorzy prezentowanej pracy zmodyfikowali wytyczne leczenia ostrych zespołów wieńcowych opracowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w odniesieniu do pacjentów z hemofilią.

Rzadkie niedobry osoczowych czynników krzepnięcia to choroby dziedziczone głównie autosomalnie recesywnie. Charakteryzują się one zróżnicowanym przebiegiem klinicznym, nawet u osób z tej samej rodziny czy z porównywalną aktywnością niedoborowego czynnika krzepnięcia. Z uwagi na rzadkie występowanie i brak wyników z randomizowanych badań klinicznych, zalecenia opierają się głównie na opiniach ekspertów.

PRZYPADEK 1

Trzydziestodwuletnia kobieta w 34 tygodniu ciąży zgłosiła się do szpitala z powodu bólu brzucha.  Przy przyjęciu stwierdzono podwyższone cieśnienie tętnicze krwi do 150/90 mm Hg. W morfologii krwi obserwowano małopłytkowość, liczba płytek krwi (PLT) wynosiła 80x10⁹/L, w badaniach wykonanych 2 miesiące wcześniej PLT 150x10⁹/L. Liczba krwinek białych wynosiła 4x10⁹/L, a stężenie hemoglobiny 9 g/dl.

Najczęstszą postacią choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest typ 1, czyli postać łagodna. Jego rozpoznanie z powodu dużej zmienności aktywności czynnika von Willebranda (von Willebrand factor VWF) w ogólnej populacji może być trudne. W typie 1 VWD aktywność VWF często waha się pomiędzy 30 a 50 j.m./dl.

Zapraszamy Państwa do wysłuchania wykładu Prof. Wojciecha Młynarskiego dotyczącego terapii genowych w hemofilii,  zarejestrowanego podczas konferencji "Co nowego w onkologii i hematologii dziecięcej?", która odbyła się w dniach 13-14 stycznia 2023 r. w Warszawie.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) charakteryzuje się mechaniczną niedokrwistością hemolityczną, głęboką małopłytkowością oraz niedokrwiennym uszkodzeniem narządów. U podłoża TTP leży niedobór osoczowej metaloproteinazy ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motifs 13).

Zabiegi operacyjne u chorych na hemofilię powinny być wykonywane w ośrodkach leczenia chorych na skazy krwotoczne. Dla każdego chorego indywidualnie należy przygotować plan postępowania w okresie okołooperacyjnym.  Przed zabiegiem powinno się zweryfikować rozpoznanie skazy krwotocznej. U części pacjentów z hemofilią A istnieje rozbieżność pomiędzy aktywnością czynnika VIII (factor VIII, FVIII) oznaczaną metodą koagulacyjną a chromogenną. W związku z powyższym przed zabiegiem operacyjnym aktywność FVIII powinna być oznaczona obydwiema metodami.

Immunologiczna zakrzepowa plamica małopłytkowa (immune thrombotic thrombocytopenic purpura, iTTP), jeśli nie jest prawidłowo rozpoznana i leczona, cechuje się dużą śmiertelnością. Długoterminowym celem leczenia chorych z iTTP jest wyeliminowanie limfocytów B produkujących przeciwciała przeciw ADAMTS13.

Hemofilia B jest uwarunkowaną genetycznie skazą krwotoczną, spowodowaną brakiem lub zmniejszeniem syntezy osoczowego czynnika krzepnięcia IX (FIX). Na podłoże molekularne hemofilii B składa się dość duża liczba (> 1200) różnych wariantów genetycznych o różnej lokalizacji, co dowodzi znacznej heterogenności tej skazy krwotocznej. Fenotyp krwotoczny hemofilii B nie zawsze idealnie koreluje z aktywnością koagulacyjną FIX:C w osoczu, dlatego poznanie mechanizmu molekularnego hemofilii B może być pomocne w zrozumieniu niejednorodności fenotypu krwotocznego i pogłębieniu wiedzy na temat diagnozowania i leczenia pacjentów obarczonych tą chorobą. W niniejszym artykule przedstawiono uwarunkowania molekularne hemofilii B wraz z omówieniem ich patomechanizmu w poszczególnych domenach FIX.

Wrodzony niedobór czynnika VII (factor FVII, FVII) to skaza krwotoczna o heterogennym przebiegu klinicznym. Kobiety z niedoborem FVII borykają się z problemami krwotocznymi zwłaszcza podczas miesiączki, owulacji i porodu. Autorzy prezentowanej pracy dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego przebiegu skazy krwotocznej u kobiet z niedoborem czynnika krzepnięcia VII z ukierunkowaniem na problemy ginekologiczne i położnicze. Z 62 przeanalizowanych prac, 57 stanowiły prace badawcze obejmujące opisy pojedynczych przypadków i serii przypadków, badania przekrojowe oraz badanie kohortowe. W pracach badawczych analizie poddano łącznie 112 kobiet z niedoborem FVII, w tym 45 z ciężkim.  Pozostałe 5 artykułów stanowiły prace przeglądowe i wytyczne.

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie algorytmu postępowania z pacjentem, który wymaga podjęcia decyzji w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć w sytuacji wystąpienia nieoczekiwanych krwawień sugerujących skazę krwotoczną.

Zapraszamy do wysłuchania krótkiej wypowiedzi prof. dr hab. n. med. Pawła Łaguny z UCK WUM na temat rozwoju diagnostyki i terapii w skazach krwotocznych u dzieci i dorosłych. Wypowiedź zarejestrowano podczas XXX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Bydgoszczy.