Skazy krwotoczne - Artykuły

Rzadkie zaburzenia krzepnięcia mogą stanowić istotne trudności w diagnostyce i postępowaniu. Ponadto wśród osób dotkniętych chorobą obserwuje się znaczne międzyosobnicze zróżnicowanie fenotypu krwawienia, co utrudnia ocenę ryzyka krwawienia u osób dotkniętych chorobą.

Choroba von Willebranda (von Willebrand Disease, VWD) jest najczęściej występującą skazą krwotoczną. Charakteryzuje się ona  ilościowymi lub jakościowymi defektami czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). Pomimo, że choroba dziedziczy się autosomalnie częściej rozpoznaje się ją u kobiet, z powodu krwotocznych miesiączek i krwawień poporodowych charakterystycznych dla VWD.

W ostatnich latach długość życia u chorych na hemofilię znacząco się wydłużyła. Coraz częściej w tej grupie pacjentów pojawiają się choroby układu sercowo-naczyniowego. Leczenie ostrego zespołu wieńcowego u pacjenta ze skazą krwotoczną stanowi ogromne wyzwanie zarówno dla kardiologa, jak i hematologa. Autorzy prezentowanej pracy zmodyfikowali wytyczne leczenia ostrych zespołów wieńcowych opracowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w odniesieniu do pacjentów z hemofilią.

Rzadkie niedobry osoczowych czynników krzepnięcia to choroby dziedziczone głównie autosomalnie recesywnie. Charakteryzują się one zróżnicowanym przebiegiem klinicznym, nawet u osób z tej samej rodziny czy z porównywalną aktywnością niedoborowego czynnika krzepnięcia. Z uwagi na rzadkie występowanie i brak wyników z randomizowanych badań klinicznych, zalecenia opierają się głównie na opiniach ekspertów.

PRZYPADEK 1

Trzydziestodwuletnia kobieta w 34 tygodniu ciąży zgłosiła się do szpitala z powodu bólu brzucha.  Przy przyjęciu stwierdzono podwyższone cieśnienie tętnicze krwi do 150/90 mm Hg. W morfologii krwi obserwowano małopłytkowość, liczba płytek krwi (PLT) wynosiła 80x10⁹/L, w badaniach wykonanych 2 miesiące wcześniej PLT 150x10⁹/L. Liczba krwinek białych wynosiła 4x10⁹/L, a stężenie hemoglobiny 9 g/dl.

Najczęstszą postacią choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest typ 1, czyli postać łagodna. Jego rozpoznanie z powodu dużej zmienności aktywności czynnika von Willebranda (von Willebrand factor VWF) w ogólnej populacji może być trudne. W typie 1 VWD aktywność VWF często waha się pomiędzy 30 a 50 j.m./dl.

Zapraszamy Państwa do wysłuchania wykładu Prof. Wojciecha Młynarskiego dotyczącego terapii genowych w hemofilii,  zarejestrowanego podczas konferencji "Co nowego w onkologii i hematologii dziecięcej?", która odbyła się w dniach 13-14 stycznia 2023 r. w Warszawie.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) charakteryzuje się mechaniczną niedokrwistością hemolityczną, głęboką małopłytkowością oraz niedokrwiennym uszkodzeniem narządów. U podłoża TTP leży niedobór osoczowej metaloproteinazy ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motifs 13).

Zabiegi operacyjne u chorych na hemofilię powinny być wykonywane w ośrodkach leczenia chorych na skazy krwotoczne. Dla każdego chorego indywidualnie należy przygotować plan postępowania w okresie okołooperacyjnym.  Przed zabiegiem powinno się zweryfikować rozpoznanie skazy krwotocznej. U części pacjentów z hemofilią A istnieje rozbieżność pomiędzy aktywnością czynnika VIII (factor VIII, FVIII) oznaczaną metodą koagulacyjną a chromogenną. W związku z powyższym przed zabiegiem operacyjnym aktywność FVIII powinna być oznaczona obydwiema metodami.

Immunologiczna zakrzepowa plamica małopłytkowa (immune thrombotic thrombocytopenic purpura, iTTP), jeśli nie jest prawidłowo rozpoznana i leczona, cechuje się dużą śmiertelnością. Długoterminowym celem leczenia chorych z iTTP jest wyeliminowanie limfocytów B produkujących przeciwciała przeciw ADAMTS13.

Hemofilia B jest uwarunkowaną genetycznie skazą krwotoczną, spowodowaną brakiem lub zmniejszeniem syntezy osoczowego czynnika krzepnięcia IX (FIX). Na podłoże molekularne hemofilii B składa się dość duża liczba (> 1200) różnych wariantów genetycznych o różnej lokalizacji, co dowodzi znacznej heterogenności tej skazy krwotocznej. Fenotyp krwotoczny hemofilii B nie zawsze idealnie koreluje z aktywnością koagulacyjną FIX:C w osoczu, dlatego poznanie mechanizmu molekularnego hemofilii B może być pomocne w zrozumieniu niejednorodności fenotypu krwotocznego i pogłębieniu wiedzy na temat diagnozowania i leczenia pacjentów obarczonych tą chorobą. W niniejszym artykule przedstawiono uwarunkowania molekularne hemofilii B wraz z omówieniem ich patomechanizmu w poszczególnych domenach FIX.

Wrodzony niedobór czynnika VII (factor FVII, FVII) to skaza krwotoczna o heterogennym przebiegu klinicznym. Kobiety z niedoborem FVII borykają się z problemami krwotocznymi zwłaszcza podczas miesiączki, owulacji i porodu. Autorzy prezentowanej pracy dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego przebiegu skazy krwotocznej u kobiet z niedoborem czynnika krzepnięcia VII z ukierunkowaniem na problemy ginekologiczne i położnicze. Z 62 przeanalizowanych prac, 57 stanowiły prace badawcze obejmujące opisy pojedynczych przypadków i serii przypadków, badania przekrojowe oraz badanie kohortowe. W pracach badawczych analizie poddano łącznie 112 kobiet z niedoborem FVII, w tym 45 z ciężkim.  Pozostałe 5 artykułów stanowiły prace przeglądowe i wytyczne.

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie algorytmu postępowania z pacjentem, który wymaga podjęcia decyzji w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć w sytuacji wystąpienia nieoczekiwanych krwawień sugerujących skazę krwotoczną.

Zapraszamy do wysłuchania krótkiej wypowiedzi prof. dr hab. n. med. Pawła Łaguny z UCK WUM na temat rozwoju diagnostyki i terapii w skazach krwotocznych u dzieci i dorosłych. Wypowiedź zarejestrowano podczas XXX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w Bydgoszczy.

– Patogeneza tej choroby jest złożona, więc nie ma tutaj jednego złotego środka – mówi prof. Krzysztof Chojnowski. Wypowiedź zarejestrowano podczas XXX Zjazdu PTHiT.

Immunologiczna zakrzepowa plamica małopłytkowa (immune thrombotic thrombocytopenic purpura, iTTP) to choroba spowodowana nabytym niedoborem metaloproteinazy ADAMTS13 rozkładającej wielkocząsteczkowe multimery czynnika von Willebranda (ultra large - von Willebrand factor multimers, UL-VWF MM).

Pacjenci z chorobą nowotworową często otrzymują leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe, ale także często przeprowadza się u nich zabiegi, które mogą wymagać przerwania stosowania tych leków. W tej grupie chorych obserwuje się także małopłytkowość wynikającą z samej choroby, jak i terapii przeciwnowotworowej, co dodatkowo zwiększa ryzyko związane z procedurami inwazyjnymi. Aby ujednolić sposób postępowania, a jednocześnie zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów, Podkomitet ds. Hemostazy i Nowotworów Złośliwych Komitetów Naukowych i Standaryzacyjnych Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy opracował praktyczne wytyczne postępowania z pacjentami otrzymującymi leki przeciwzakrzepowe lub z małopłytkowością wymagającymi wykonania procedury inwazyjnej. 

Hemofilia A, postać ciężka. Czy to wyrok? Pan Artur, pracownik naukowy PAN, który ponad 40 lat funkcjonuje z tą przypadłością, opowiada o swoim doświadczeniu i udowadnia, że choroba nie musi być przeszkodą w realizacji planów i ambicji. Dzisiaj, dzięki najnowszym zdobyczom technologicznym, jak nigdy dotąd można posiadać kontrolę nad hemofilią.

Prezentujemy Państwu kolejną historię pacjenta z hemofilią. Pan Adam jest jednym z uczestników projektu rehabilitacyjnego. Dwa razy w tygodniu przyjmuje czynnik, a jego aktywność fizyczna znacznie się poprawiła. Może uprawiać sporty, spacerować, więcej się ruszać bez obaw o wystąpienie nagłych krwawień. Zapraszamy do wysłuchania opowieści pana Adama.

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) to choroba o podłożu autoimmunologicznym, związana z produkcją autoprzeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) , neutralizujących aktywność tego czynnika i w konsekwencji prowadzących do jego niedoboru w osoczu. Choroba charakteryzuje się zazwyczaj nagle występującą ciężką skazą krwotoczną. Śmiertelność wśród pacjentów z AHA jest wysoka i waha się pomiędzy 7% a 38%.  Leczenie chorych na AHA ma dwa główne cele, eliminację inhibitora i hamowanie krwawień. W leczeniu krwawień wykorzystuje się koncentraty omijające inhibitor tj rekombinowany aktywowany czynnik VII (recombinant activated factor VII, rFVIIa)  i koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (activated prothrombin complex concentrate, aPCC) oraz rekombinowany wieprzowy czynnik VIII (recombinant, porcine facrot VIII, rpFVIII).

Nabyty zespól von Willebranda (acquired von Willebrand syndrome, AVWS) jest rzadką skazą krwotoczną związaną najczęściej z nowotworami układu chłonnego. W około połowie przypadków choroba współistnieje z gammapatią monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu (monoclonal gammapathies of undetermined significance, MGUS). Inne choroby indukujące wystąpienie AVWS to nowotwory mieloproliferacyjne (ok. 15%), choroby układu sercowo-naczyniowego (21-40%), guzy lite (ok. 5%), niedoczynność tarczycy, choroby autoimmunologiczne oraz wpływ leków (każda z przyczyn stanowi ok 2-6%). Patomechanizmy odpowiedzialne za wystąpienie AVWS  to nieprawidłowe naprężenia ścinające, obecność autoprzeciwciał przeciw czynnikowi von Willebranda (von Willebrand factor, VWF) i/lub absorpcja VWF na komórkach nowotworowych.

Jednym z najpoważniejszych powikłań leczenia chorych na hemofilię A jest powstanie inhibitora czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII).  Wykonywanie regularnych testów na obecność inhibitora pozwala na wczesne jego wykrycie i wdrożenie odpowiedniego postępowania. Celem prezentowanej pracy było porównanie standardów postępowania z chorymi na hemofilię A powikłaną inhibitorem w zależności od zasobów finansowych kraju (Włochy, Wielka Brytania, Turcja, Egipt, Indie).