Skazy krwotoczne - Artykuły

Wywiad:
Chłopiec 9-letni z nieobciążonym wywiadem rodzinnym, okołoporodowym i prawidłowym rozwojem psychicznym i fizycznym. Szczepienia odbywały się według obowiązującego kalendarza. W 18 m.ż. z powodu nadmiernej skłonności do siniaczenia się oraz przedłużających się krwawień po pobraniach krwi wykonano badania i rozpoznano typ 3 choroby von Willebranda (FVIII – 5%; VWF:Ag < 4%). Z tego powodu był dotychczas wielokrotnie hospitalizowany:
• masywne krwawienia z nosa,
• 2-krotne krwawienia ze śluzówek przewodu pokarmowego (smoliste stolce). Podstawowe schorzenie było leczone preparatami zawierającymi czynnik VIII i VWF podawanymi  na żądanie (w przypadku krwawienia). 

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) jest ciężką skazą krwotoczną wywołaną przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Choroba charakteryzuje się nagłym wystąpieniem skazy krwotocznej z towarzyszącym izolowanym wydłużeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, APTT). Z powodu nagłego przebiegu i różnorodnej lokalizacji krwawień oraz obecności chorób współistniejących,  chorzy z AHA często nie zgłaszają się bezpośrednio do hematologa, ale do lekarzy innych specjalności, bez doświadczenia w leczeniu skaz krwotocznych. Rzadkość występowania AHA oraz brak dostatecznej wiedzy na jej temat wśród lekarzy mogą prowadzić do opóźnienia diagnostyki i leczenia, co  w istotnym stopniu wpływa na rokowanie.

Prezentowane poniżej wytyczne stanowią kontynuację streszczenia „Leczenie choroby von Willebranda – wytyczne 2021 (ASH, ISTH, NHF, WFH), część I – długoterminowa profilaktyka, stosowanie desmopresyny, leczenie przeciwkrzepliwe”.

Siłę dowodów w przedstawionych zaleceniach oceniano według klasyfikacji GRADE (Grading of Recommendation Assesment, Development and Evaluation) i przedstawiono jako: silna rekomendacja (postępowanie zalecane) zalecenie warunkowe (postępowanie sugerowane).

Wywiad:
16-letni chłopiec z nieobciążonym wywiadem rodzinnym, okołoporodowym i prawidłowym dotychczasowym rozwojem fizycznym i psychicznym. Szczepiony według obowiązującego kalendarza, bez niepożądanych odczynów poszczepiennych. Pacjent nigdy nie przyjmował na stałe leków. Uczulenia na leki i inne alergeny neguje. W 18 m.ż. wykonano u chłopca badania z powodu nadmiernej skłonności do siniaczenia oraz przedłużających się krwawień po pobraniach krwi i rozpoznano chorobę von Willebranda typu 3 (FVIII – 5%; VWF:Ag < 4%).

Celem prezentowanych wytycznych, opartych na dowodach naukowych, jest optymalizacja postępowania terapeutycznego u pacjentów z chorobą von Willebranda (von Willebrand disease, VWD). Zostały one przygotowane przy współpracy Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (American Society of Hematology, ASH), Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy (International Soceity on Thrombosis and Haemostasis, ISTH), Narodowej Fundacji Hemofilii (National Hemophilia Foundation, NHF) i Światowej Federacji Hemofilii (World Federation of Hemophilia, WFH).

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest najczęściej występującą skazą krwotoczną. U jej podstawy leżą jakościowe lub ilościowe defekty czynnika von Willebranda (von Willebrand factor VWF).

Zalecenia Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów 2019

Wywiad:

58-letni pacjent z rozpoznaną w młodości chorobą von Willebranda (w legitymacji wydanej w 17 r.ż. aktywność czynnika VIII: 41%, antygen czyynnika von Willebranda: 30%) został skierowany w celu ustalenia dalszego leczenia.  

Leczenie pacjenta chorego na hemofilię nie sprowadza się wyłącznie do podawania mu  koncentratu brakującego czynnika krzepnięcia w chwili wylewu, ale od wielu już lat koncentruje się na profilaktyce krwawień. Takie też priorytety zawarte zostały w nowych zaleceniach World Federation of Hemophilia (WFH, Światowe Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię), opracowanych w  2020 roku.

Emicizumab jest rekombinowanym, humanizowanym, bispecyficznym przeciwciałem monoklonalnym, który wiążąc aktywny czynnik krzepnięcia IX z czynnikiem krzepnięcia X zastępuje koagulacyjną rolę czynnika VIII (factor VIII, FVIII). Lek zarejestrowany jest do profilaktyki krwawień u chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem i u chorych na ciężką hemofilię A bez inhibitora. Emicizumab wstrzykuje się podskórnie.

Choroba COVID-19 (coronavirus disease 2019) to ostra choroba zakaźna układu oddechowego  wywołana koronawirusem SARS-CoV-2. Dotyczy ona populacji całego świata, w tym także chorych na hemofilię. Jednak nie ma dowodów medycznych aby sama hemofilia była czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu choroby.

Każdy chory na hemofilię powinien mieć możliwość wykonania badania genetycznego, identyfikującego mutację sprawczą. Podobnie obligatoryjne oraz potencjalne nosicielki hemofilii (kobiety narażone na ryzyko nosicielstwa) powinny mieć dostęp do diagnostyki molekularnej, ukierunkowanej na wykrycie konkretnej mutacji, zidentyfikowanej u probanda. Zasadność badania należy u nich umotywować analizą drzewa genealogicznego (powinna oba być załączona do skierowania na badanie genetyczne).

Wybór koncentratu

WFH zaleca stosowanie koncentratów rekombinowanych czynników krzepnięcia na równi z koncentratami osoczopochodnymi. Wyboru pomiędzy tymi dwiema grupami należy dokonywać zgodnie z lokalnymi wytycznymi, dostępnością, kosztem oraz preferencjami pacjenta, kierując się bezpieczeństwem, jakością, stopniem oczyszczenia oraz skutecznością danego preparatu.

Ogólne zasady opieki nad chorymi na hemofilię
Optymalizacja leczenia chorych na hemofilię wymaga stworzenia programu terapeutycznego powiązanego z systemem opieki zdrowotnej, zarządzanego przez powołaną w tym celu grupę ekspertów. Realizacja takiego programu jest możliwa dzięki współpracującym ze sobą ośrodkom kompleksowej opieki, istnieniu narodowego rejestru chorych na hemofilię, zapewnionemu dostępowi do leków stosowanych w profilaktyce i leczeniu krwawień oraz ustalonemu systemowi ich dystrybucji. 

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) to najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna spowodowana niedoborem lub zaburzeniem czynności czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). Nazwa wywodzi się od nazwiska fińskiego lekarza, który jako pierwszy w 1926 r. opisał tę chorobę u rodziny żyjącej na Wyspach Alandzkich i wskazał, czym różni się od hemofilii. 

O leczeniu pacjentów z małopłytkowością immunologiczną rozmawiamy z prof. Krzysztofem Chojnowskim, kierownikiem Zakładu Zaburzeń Hemostazy, Uniwersytet Medyczny w Łodzi.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest najczęściej występującą wrodzoną skazą krwotoczną. Charakteryzuje się ona defektami ilościowymi lub jakościowymi czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). VWF uczestniczy w adhezji i agregacji płytek krwi, a także tworzy kompleks z czynnikiem VIII (factor VIII, FVIII), chroniąc go przed usuwaniem z krwioobiegu.

Pierwotna małopłytkowość immmunologiczna (primary immune thrombocytopenia, historyczna nazwa: immune thrombocytopenic purpura, ITP) należy do nabytych chorób immunologicznych. Choroba charakteryzuje się izolowaną małopłytkowością z liczbą płytek krwi wynoszącą < 100 x 10⁹/l, przy nieobecności innych schorzeń przebiegających z małopłytkowością. Obniżona liczba płytek krwi zwiększa ryzyko wystąpienia objawów skazy krwotocznej (m.in. skórno-śluzówkowej, krwawień z przewodu pokarmowego czy do ośrodkowego układu nerwowego).

Podstawą nowoczesnego leczenia hemofilii jest długoterminowa profilaktyka krwawień, rozpoczęta w pierwszych latach życia.  W tym celu stosuje się koncentrat niedoborowego czynnika krzepnięcia według określonego schematu. W leczeniu hemofilii B podaje się koncentrat czynnika IX najczęściej 2 x w tygodniu.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, vWD) jest najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną. Szacuje się, że bezobjawowe defekty w czynniku von Willebranda (von Willebrand factor, vWF) występują u 1% populacji, zaś skłonność do krwawień pojawia się u 1 na 1000 osób [1]. Przyczyną choroby jest niedobór lub defekt jakościowy czynnika von Willebranda – białka, które pełni podwójną rolę w hemostazie: bierze udział w agregacji/adhezji płytek krwi oraz chroni czynnik VIII (factor VIII, FVIII) przed proteolityczną degradacją i przedwczesną inaktywacją [2,3].

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) charakteryzuje się wystąpieniem nagłej skazy krwotocznej z towarzyszącym izolowanym wydłużeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, APTT). Choroba jest spowodowana obecnością autoprzeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII), które znoszą jego funkcję koagulacyjną. AHA występuje najczęściej u kobiet w okresie okołoporodowym oraz u osób powyżej 60. roku życia.

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) jest spowodowana obecnością autoprzeciwciał przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). W obrazie klinicznym choroby dominują przede wszystkim rozległe wynaczynienia krwi pod skórą i krwawienia z błon śluzowych, rzadziej krwiaki śródmięśniowe czy zaotrzewnowe.