Skazy krwotoczne - Artykuły

Płytkowy typ choroby von Willebranda (platelet-type von Willebrand disease; PT-VWD) jest spowodowany defektem płytkowej glikoproteiny Ib alfa (GPIbα), stanowiącej receptor dla czynnika von Willebranda (von Willebrand factor; VWF). U podłoża choroby leży mutacja w obrębie genu GP1BA. PT-VWD dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Defekt GPIbα powoduje nasilenie wiązania płytek krwi z VWF, prowadząc do małopłytkowości i utraty wielkocząsteczkowych multimerów VWF. Obserwuje się także upośledzenie funkcji megakariocytów.

Choroba von Willebranda (vW) jest najczęściej występującą wrodzoną skazą krwotoczną. W badaniach przesiewowych stwierdza się ją u 1% populacji, natomiast postać objawowa spotykana jest 10-krotnie rzadziej. Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący lub rzadziej recesywny. Gen czynnika von Willebranda znajduje się na 12 chromosomie.

W grudniu 2019 r. w Wuhan w Chinach odnotowano przypadki zakażenia płuc o ciężkim przebiegu. Ich przyczyną był nowy koronawirus, nazwany wówczas roboczo wirusem 2019-nCoV (obecnie SARS-CoV-2). Liczba osób zakażonych tym wirusem gwałtownie wzrastała, przekraczając w połowie lutego 2020 roku 60 000. W zależności od autorów, śmiertelność w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 określono na 4,3%, 11% oraz 14,6%. Największe ryzyko zgonu obserwowano u chorych, u których dochodziło do niewydolności wielonarządowej i koagulopatii.

W ciągu ostatnich lat dostępne stały się w leczeniu chorych z hemofilią A nowe leki zmieniające jakość życia tej grupy chorych. Należą do nich między innymi koncentraty rekombinowanych czynników krzepnięcia o przedłużonym działaniu, które powinny spełnić następujące kryteria w porównaniu ze standardowym koncentratem czynnika krzepnięcia: powinny charakteryzować się korzystniejszą farmakokinetyką u większości pacjentów, przedłużonym okresem półtrwania (T½) ≥1,3 razy. Powinny też zostać wykonane u tego samego pacjenta badania porównawcze.

Najczęściej występującymi osoczowymi skazami krwotocznymi są choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) i hemofilia A. Chorzy na wrodzone skazy krwotoczne są narażeni na samoistne i pourazowe krwawienia, które mogą być powodem ich obecności w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych (SOR). W takich sytuacjach konieczne jest natychmiastowe podanie koncentratu niedoborowego czynnika krzepnięcia, dlatego wszyscy pracownicy medyczni SOR powinni znać zasady postępowania w stanach nagłych u chorego ze skazą krwotoczną.

Hemofilia należy do wrodzonych osoczowych skaz krwotocznych. Choroba dziedziczy się w sposób sprzężony z płcią, co oznacza, że chorują na nią głównie mężczyźni, podczas gdy kobiety są nosicielkami.

Zakrzepice u dzieci nie występują tak często, jak u dorosłych, co jest związane z następującymi czynnikami:

1. mniejsza zdolność generacji trombiny
2. podwyższona zdolność α2 makroglobuliny do hamowania trombiny
3. wzmożona zdolność przeciwzakrzepowa ściany naczyniowej.

Na XXVII Kongresie Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH) w Melbourne została zaprezentowana w formie plakatu praca zatytułowana ”Częstość występowania inhibitora czynnika VIII i profil mutacji w genie czynnika VIII wśród dotychczas nieleczonych chorych (PUPs) otrzymujących oktokog alfa”.

Choroba von Willebranda (VWD, von Willebrand disease) to najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna o bardzo heterogennym podłożu molekularnym, w której dochodzi do upośledzenia syntezy czynnika von Willebranda (VWF, von Willebrand Factor), zmniejszenia produkcji bądź powstawania nieprawidłowego strukturalnie i funkcjonalnie białka.

Standardem leczenia chorych na hemofilię jest długoterminowa profilaktyka krwawień. Poszczególni pacjenci mogą różnić się czasem półtrwania czynnika VIII (factor VIII, FVIII) lub czynnika IX (factor IX, FIX). Chorzy różnią się także stylem życia, aktywnością fizyczną, stanem narządu ruchu, dlatego mogą wymagać odmiennych schematów dawkowania koncentratów FVIII/FIX.

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (primary immune thrombocytopenia, ITP) jest nabytym schorzeniem o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującym się izolowaną małopłytkowością (liczba płytek we krwi obwodowej jest niższa niż 100 x 109/l). Co istotne, w diagnostyce różnicowej ITP należy wykluczyć inne znane czynniki wywołujące małopłytkowość oraz zaburzenia przebiegające z małopłytkowością [1,2,3].

Głównym celem leczenia chorych na hemofilię jest obecnie zapobieganie krwawieniom. Profilaktyka standardowymi koncentratami czynników krzepnięcia VIII i IX charakteryzuje się zmienną aktywnością niedoborowego czynnika krzepnięcia we krwi (szybkim wzrostem i następującym po nim spadkiem po każdej dawce czynnika).

Emicizumab jest monoklonalnym przeciwciałem o podwójnej swoistości (wobec czynnika IX i czynnika X krzepnięcia), które naśladuje funkcję aktywnego czynnika VIII w osoczu. Lek jest zarejestrowany w Europie do profilaktyki krwawień w ciężkiej hemofilii A niepowikłanej inhibitorem oraz w hemofilii A (dowolnej postaci) powikłanej inhibitorem czynnika VIII.

Hemofilia A jest wrodzoną skazą krwotoczną charakteryzującą się niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Podstawą leczenia hemofilii jest długoterminowa profilaktyka krwawień, polegająca na regularnej substytucji koncentratu niedoborowego czynnika krzepnięcia. Nawet chorzy rzetelnie stosujący profilaktykę doświadczają niekiedy krwawień do stawów oraz w ich efekcie artropatii, co stwarza potrzebę poszukiwania bardziej skutecznych terapii. Takim nowym lekiem jest emicizumab: rekombinowane, monoklonalne przeciwciało, które aktywuje czynnik krzepnięcia X przy braku czynnika krzepnięcia VIII. Stosuje się go w profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem, jak również u chorych bez inhibitora. Lek podaje się w iniekcjach podskórnych.

Prezentowany artykuł jest próbą stworzenia zaleceń postępowania w przypadku wystąpienia krwawień lub konieczności wykonania zabiegów inwazyjnych u chorych na hemofilię leczonych emicizumabem. Rekomendacje powstały dzięki współpracy francuskich ekspertów z ośrodków leczenia hemofilii w ramach organizacji i grup roboczych, poświęconych leczeniu chorych na wrodzone skazy krwotoczne (French Network of Inherited Bleeding Disorders, French Reference Centre on Haemophilia, French Working Group on Perioperative Haemostasis).

Emicizumab jest rekombinowanym, monoklonalnym przeciwciałem, które łączy aktywny czynnik krzepnięcia IX z czynnikiem X przy braku czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Stosuje się go w profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem, w iniekcjach podskórnych w dawce 1,5 mg/kg m.c. raz w tygodniu, 3 mg/kg co 2 tygodnie lub 6 mg/kg co 4 tygodnie. Emicizumab jest skuteczny i został dopuszczony do stosowania także u chorych na ciężką hemofilię A niepowikłaną inhibitorem.

Głównym celem leczenia chorych na hemofilię jest zapobieganie krwawieniom możliwe poprzez długoterminową profilaktykę. Stosowane u pacjentów z hemofilią A schematy profilaktyki zakładają podawanie koncentratu czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII ) 3 razy w tygodniu lub co 2-gi dzień. Pominięcie nawet jednej dawki może spowodować krwawienie do stawu i jego destrukcję. Powtarzające się wylewy do stawów prowadzą do rozwoju artropatii hemofilowej.

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (primary immune thrombocytopenia, ITP) charakteryzuje się obniżoną liczbą płytek krwi w wyniku ich niszczenia w mechanizmie autoimmunologicznym i upośledzenia wytwarzania. U pacjentów z liczbą płytek krwi < 30 x10⁹/L ryzyko krwawienia jest zwiększone. Istnieją doniesienia sugerujące, że pomimo małopłytkowości ta grupa chorych narażona jest także na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych.

Najpoważniejszym powikłaniem leczenia hemofilii jest powstanie przeciwciał skierowanych przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII/IX (factor VIII/IX; FVIII/FIX) zwanych inhibitorem lub krążącym antykoagulantem. U chorych na ciężką postać hemofilii A inhibitory mogą występować nawet w 30% przypadków, natomiast u pacjentów z ciężką postacią hemofilii B tylko u ok. 4%.