Aktualności

Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Skaz Krwotocznych i Zakrzepicy (International Society of Thrombosis and Haemostasis, ISTH) łagodną hemofilię A rozpoznaje się, jeśli aktywność czynnika krzepnięcia VIII wynosi > 5 j.m./dl i < 40 j.m./dl, niezależnie od metodologii. Jednak w praktyce klinicznej diagnostyka łagodnej hemofilii nie jest łatwa, gdyż pewne mutacje prowadzą do takiej zmiany budowy czynnika VIII (Factor VIII, FVIII), że wyniki oznaczeń aktywności FVIII u chorego mogą się znacząco różnić w zależności od zastosowanej metody. Należy także pamiętać, że aktywność czynnika VIII wzrasta z wiekiem, w czasie stanu zapalnego i może się różnić u chorych z tym samym typem mutacji.

Grupa ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów przedstawia zasady rozpoznawania i leczenia rzadko występujących wrodzonych niedoborów osoczowych czynników krzepnięcia. Zalecenia te opierają się na wytycznych opublikowanych przez Światową Organizację Hemofilii, na wynikach badań opublikowanych w międzynarodowym piśmiennictwie i na własnym doświadczeniu autorów.

Leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA, vitamin K antagonists) zostały wprowadzone do terapii ponad 70 lat temu i do niedawna były jedynymi dostępnymi doustnymi antykoagulantami.

Opracowanie materiału przed wykonaniem badania z zakresu laboratoryjnej diagnostyki hemostazy w istotny sposób wpływa na końcowy wynik oznaczenia [1-4]. Szacuje się, że błędy związane z niewłaściwym postępowaniem przedanalitycznym, wykluczające materiał z dalszych badań i obniżające wiarygodność uzyskiwanych wyników, wynoszą w przypadku hemostazy 5-10% i mogą pojawiać się na kilku etapach postępowania z materiałem (tab. I).

Pod koniec 2009 roku w czasopiśmie Blood opublikowano nowe wytyczne postępowania w ITP, opracowane przez grupę międzynarodowych ekspertów. W maju 2010 Grupa ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów pod przewodnictwem Pani Prof. Krystyny Zawilskiej przygotowała polską wersję wytycznych. Podstawowym czynnikiem, który przyczynił się do zrewidowania wcześniejszych zaleceń postępowania w ITP, była oczywiście zmiana poglądu na patomechanizm tej choroby oraz wprowadzenie nowej klasy leków – analogów receptora trombopoetyny.

Od opublikowania pierwszego wydania Wytycznych upłynęło 9 lat, w ciągu których nastąpił postęp w leczeniu hemofilii powikłanej inhibitorem [1]. Głównym celem obecnej pracy jest aktualizacja obowiązujących zasad postępowania w hemofilii A i B powikłanej inhibitorem czynnika VIII (factor VIII, FVIII) i czynnika IX (factor IX, FIX). Wytyczne zostały przygotowane w oparciu o opublikowane wyniki badań, a ich ostateczny kształt powstał podczas konferencji uzgodnieniowych z udziałem członków Grupy Roboczej ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, które miały miejsce w I połowie 2017 r. Adresatem wytycznych są przede wszystkim lekarze sprawujący bezpośrednią opiekę nad chorymi na wrodzone skazy krwotoczne. Niniejsze zalecenia są kontynuacją I części Wytycznych, w których omówiono zasady diagnostyki i leczenia hemofilii A i B niepowikłanej inhibitorem [2].

Niniejsze zalecenia zostały przygotowane na podstawie publikacji "The diagnosis, evaluation and management of von Willebrand disease" (US Department of Health and Human Services; grudzień 2007). Modyfikacji zaleceń oraz ich dostosowania do warunków polskich dokonali członkowie Grupy Roboczej ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów podczas konferencji uzgodnieniowych w 2008 roku. Niniejsze opracowanie jest pierwszym polskim zbiorem zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia choroby von Willebranda. Wobec braku odpowiednio zaprojektowanych badań klinicznych z randomizacją zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne oparto w dużej części na badaniach retrospektywnych, opiniach ekspertów oraz opisach serii przypadków. W indywidualnych przypadkach decydujące znaczenie powinna mieć ocena kliniczna oraz doświadczenie lekarza.

Wrodzone zaburzenia czynności płytek krwi (wrodzone trombocytopatie – WT) stanowią dużą grupę bardzo rzadko występujących skaz krwotocznych. Są one zróżnicowane pod względem rodzaju defektu płytek, sposobu dziedziczenia i przebiegu klinicznego. Z powodu skomplikowanej diagnostyki i często łagodnego przebiegu klinicznego pozostają w większości przypadków nierozpoznane. W pracy przedstawiono klasyfikację oraz charakterystykę kliniczną i laboratoryjną najważniejszych WT. W drugiej części załączono zalecenia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w tych rzadko występujących skazach krwotocznych.

Konsensus Polski opracowany w 2017 roku (KP 2017) zawiera uaktualnione zalecenia dotyczące profilaktyki, diagnostyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). U pacjentów z ŻChZZ bez nowotworu jako długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe autorzy KP 2017 zalecają apiksaban, edoksaban, rywaroksaban i dabigatran jakob referowane w stosunku do antagonistów witaminy K (VKA). U pacjentów z ŻChZZ i nowotworem autorzy KP 2017 zalecają heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) jako preferowane w stosunku do VKA, apiksabanu, edoksabanu, rywaroksabanu i dabigatranu.

Nabyta hemofilia A (acquired haemophilia A – AHA) jest ciężką skazą krwotoczną wywołaną przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII. Choroba ta występuje przede wszystkim u ludzi starszych. U około połowy pacjentów z AHA nie wykrywa się żadnego czynnika przyczynowego (postać idiopatyczna). W pozostałych przypadkach wystąpienie AHA może być związane z okresem połogu, z chorobami autoimmunologicznymi, z zakażeniami, z nowotworami hematologicznymi i z guzami litymi.

Celem polskich wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej jest poprawa bezpieczeństwa chorych poprzez właściwe zapobieganie oraz prawidłowe leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, a także odpowiednie postępowanie w razie wystąpienia powikłań leczenia przeciwkrzepliwego.

Brak jednego z czynników krzepnięcia nie zapobiega chorobom sercowo-naczyniowym (cardiovascular disease – CVD). Oprócz czynników ryzyka typowych dla populacji ogólnej, u chorych na hemofilię występują dodatkowe zaburzenia przyczyniające się do wystąpienia CVD. Autorzy sugerują, ze może należeć do nich obniżona biodostępność naczyniowych substancji wazoaktywnych oraz stan zapalny związany z krwawieniem.

DOAC (direct oral anticoagulants), czyli bezpośrednio działające doustne antykoagulanty wybiórczo hamują jeden z czynników krzepnięcia: aktywny czynnik X (rywaroksoban, apiksaban, edoksaban) lub trombinę (dabigatran) ograniczając w ten sposób ilość tworzącej się fibryny.

Biorąc pod uwagę fakt, że testy genetyczne służące identyfikacji wariantów F5:c.1601G>A (zw. czynnikiem V Leiden) oraz F2:c.*97G>A (zw. mutacją G20210A genu protrombiny) są najczęściej zlecanymi testami genetycznymi u osób z podejrzeniem wrodzonej trombofilii, warto zapoznać się z najnowszymi standardami opracowanymi przez Amerykańskie Kolegium Genetyki Medycznej i Genomiki (ang. American College of Medical Genetics and Genomics; ACMG), które systematyzują zasady ich wykonywania i wykorzystywania w diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Gen MTHFR jest odpowiedzialny za produkcję reduktazy 5,10-metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR), enzymu biorącego udział w metabolizmie folianów¹. Są one niezbędne w procesie remetylacji homocysteiny do metioniny. Metionina jest konwertowana do S-adenozylometioniny, a ta stanowi jedno z ważniejszych źródeł grup metylowych niezbędnych w procesach regulacji funkcji kwasów nukleinowych oraz wielu białek i innych cząsteczek biologicznych istotnych dla prawidłowego rozwoju prenatalnego, a także całego okresu życia po urodzeniu się.

Małopłytkowość indukowana heparyną (heparin-induced trombocytopenia, HIT) jest wywołana przez przeciwciała przeciwko kompleksom utworzonym z heparyny i czynnika płytkowego 4 (platelet factor 4, PF4). Przeciwciała te powodują aktywację płytek krwi, komórek śródbłonka naczyniowego, co prowadzi do małopłytkowości i powikłań zakrzepowych. Częstość HIT waha się w zależności od populacji chorych oraz rodzaju stosowanej heparyny od 1 do 5%. Główne czynniki ryzyka wystąpienia choroby to przebyty zabieg operacyjny, płeć żeńska, ekspozycja na heparynę niefrakcjonowaną w porównaniu z drobnocząsteczkową oraz wysokie BMI.

Hemofilia należy do chorób dziedziczonych w sposób sprzężony z płcią. Hemofilia A spowodowana jest obecnością mutacji w genie czynnika krzepnięcia VIII, a hemofilia B mutacją w obrębie genu czynnika IX. Objawem hemofilii są samoistne i pourazowe wylewy do stawów i tkanek miękkich.

Zespoły mielodysplastyczne (myelodysplastic syndrom, MDS) charakteryzują się nieefektywną hematopoezą prowadzącą do cytopenii we krwi obwodowej. Przebieg kliniczny choroby jest różnorodny, a główne objawy wynikają z cytopenii: niedokrwistość prowadzi do osłabienia i nietolerancji wysiłku, leukopenia zwiększa podatność na infekcje, a małopłytkowość zwiększa ryzyko krwawień. MDS występuje zazwyczaj u osób starszych (średnia wieku 74 lata), a przeżycie waha się od 4,6 roku u pacjentów z chorobą niskiego ryzyka do mniej niż 2 lat u pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka.

Zapraszamy Państwa do wzięcia udziału w warsztatach pn. „Zaburzenia hemostazy - wyzwania interdyscyplinarne”, które odbędą się w dniu 14 grudnia 2018 w Krakowie w hotelu Kraków Novotel Centrum.

Mikroangiopatie zakrzepowe (thrombotic microangiopathy, TMA) charakteryzują się mechaniczną niedokrwistością hemolityczną (obecne schistocyty w rozmazie krwi obwodowej), małopłytkowością powodowaną zużyciem płytek krwi oraz niedokrwiennym uszkodzeniem narządów wynikającym z tworzenia zakrzepów w naczyniach mikrokrążenia.