Skazy krwotoczne - Artykuły

W dniach 21-25 czerwca 2025 roku w Waszyngtonie odbył się międzynarodowy kongres zorganizowany przez Międzynarodowe Towarzystwo ds. Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), który zgromadził ok. 5000 specjalistów w dziedzinie hemostazy. Wśród kluczowych tematów kongresu znalazły się innowacje w leczeniu zakrzepicy i skaz krwotocznych. Podczas kongresu odbyły się sesje plenarne, tematyczne, plakatowe oraz sympozja sponsorowane, podczas których naukowcy i klinicyści z całego świata mieli możliwość wymiany doświadczeń i dyskusji. Na kongresie nie zabrakło zagadnień dotyczących hemofilii A, osiągnięć dotyczących standardowych, jak i nowych terapii, w tym zastosowania czynników o przedłużonym czasie trwania, terapii niesubstytucyjnych i terapii genowej. Wśród prezentacji ustnych dotyczących zastosowania emicizumabu u pacjentów z hemofilią na szczególną uwagę zasługują doniesienia z codziennej praktyki klinicznej tzw. „real world data (RWD)”:

Obecnie, dzięki skutecznej profilaktyce krwawień chorzy na hemofilię zachęcani są do aktywności fizycznej, która poprawia funkcjonowanie układu kostno-szkieletowego, krążenia oraz ogólną wydolność organizmu. Pomimo ogromnego postępu w leczeniu pacjentów z hemofilią oraz znaczącej redukcji wylewów, zdarzają się krwawienia przebijające i subkliniczne, prowadzące do artropatii. Fakt ten może wzbudzać u części osób obawy przed podjęciem aktywności fizycznej.

Hemofilia A to wrodzona skaza krwotoczna spowodowana niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Najbardziej charakterystycznym objawem hemofilii są wylewy do stawów. Prowadzą one do postępującej i nieodwracalnej artropatii hemofilowej. Z powodu artropatii pacjenci z hemofilią często wymagają zabiegów ortopedycznych.

Obecnie długość życia chorych na wrodzone skazy krwotoczne znacząco się wydłużyła. W związku z powyższym pacjenci ci cierpią na choroby wieku starszego i często wymagają leczenia przeciwzakrzepowego.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest wrodzoną, najczęściej występującą skazą krwotoczną, charakteryzującą się ilościowymi lub jakościowymi defektami czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). W wyniku niedoboru VWF dochodzi także do zmniejszenia aktywności czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII).

Wrodzona hemofilia A spowodowana jest niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Najbardziej charakterystycznym objawem tej skazy krwotocznej są wylewy do stawów. Krwawienia te powodują ostry ból, obrzęk oraz ograniczenie ruchomości. Nawracające wylewy prowadzą do nieodwracalnego uszkodzenia stawów, artropatii i przewlekłego bólu.

Ostatnie lata przyniosły ogromny postęp w leczeniu chorych na hemofilię. Oprócz czynników o przedłużonym czasie działania, pojawiły się terapie niesubstytucyjne, stwarzając nowe możliwości profilaktyki krwawień. Zmienił się także cel leczenia. Nie jest to już tylko zapobieganie krwawieniom, ale umożliwienie pacjentom prowadzenia trybu życia analogicznego jak w ogólnej populacji poprzez zastosowanie spersonalizowanej profilaktyki.

Antytrombina należy do naturalnych antykoagulantów i jest głównym inhibitorem trombiny. Niedobór antytrombiny u chorych na hemofilię prowadzi do zwiększenia generacji trombiny oraz zmniejszenia częstości krwawień. Fitusiran jest zaliczany do cząsteczek interferującego RNA (small interfering RNA, siRNA). U pacjentów z hemofilią lek ten prowadzi do zmniejszenia aktywności antytrombiny, wzrostu generacji trombiny i przywrócenia równowagi w hemostazie. Stosuje się go w profilaktyce krwawień.

U chorych na hemofilię większość krwawień występuje w obrębie narządu ruchu. Wylewy do stawów prowadzą do rozwoju nieodwracalnej i postępującej artropatii hemofilowej. W tej grupie chorych obserwuje się także zmniejszoną gęstość mineralną kości oraz zwiększone ryzyko złamań. Patogeneza zmniejszonej gęstości mineralnej kości u chorych na hemofilię nie została wyjaśniona. Wydaje się, że może do niej dochodzić wskutek zmniejszonej aktywności fizycznej, niskiego poziomu witaminy B12, zwiększonej utarty wapnia z moczem oraz zakażeń wirusowych. Zmniejszona gęstość mineralna kości u pacjentów z hemofilią może także wynikać z zaburzenia równowagi pomiędzy osteoblastami a osteoklastami wnikającego z niedoboru czynników krzepnięcia.

Immunologiczna zakrzepowa plamica małopłytkowa (immune thrombotic thrombocytopenic purpura, iTTP) jest rzadką, zagrażającą życiu chorobą, objawiającą się niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością oraz niedokrwiennym uszkodzeniem narządów. Schorzenie jest spowodowane niedoborem metaloproteinazy ADAMTS13, która rozszczepia wielkocząsteczkowe multimery czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF). Niedobór ADAMTS 13 prowadzi do kumulacji wielkocząsteczkowych multimerów czynnika von Willebranda, ich spontanicznego wiązania z płytkami krwi i tworzenia zakrzepów zlokalizowanych w mikrokrążeniu.

Małopłytkowość immunologiczna (immune thrombocytopenia, ITP) jest nabytą chorobą o podłożu immunologicznym, charakteryzującą się zmniejszoną produkcją płytek krwi oraz ich zwiększoną destrukcją. U chorych z ITP w leczeniu pierwszej linii stosuje się kortykosterydy i dożylne immunoglobuliny.

Zespół Bernarda-Souliera (Bernard-Soulier syndrome, BSS) jest niezwykle rzadką skazą krwotoczną charakteryzującą się upośledzeniem funkcji płytek krwi, małopłytkowością oraz obecnością płytek olbrzymich.

Immunologiczna zakrzepowa plamica małopłytkowa (immune thrombotic thrombocytopenic purpura, iTTP) należy do stanów naglących w hematologii. Nieprawidłowo rozpoznana i niewłaściwie leczona charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.

Standardem leczenia chorych z ciężką hemofilią A jest zapobieganie krwawieniom poprzez profilaktykę, tj. regularne, długoterminowe podawanie koncentratu czynnika krzepnięcia lub leku hemostatycznego należącego do tzw. terapii niesubstytucyjnej.

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) jest rzadką, ciężką skazą krwotoczną o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Choroba występuje najczęściej u ludzi starszych, obciążonych dodatkowymi schorzeniami, jej przebieg jest ciężki, a śmiertelność wysoka. Przyczyną zgonu są najczęściej krwawienia, powikłania leczenia i choroby współistniejące.

Małopłytkowość immunologiczna (immune thrombocytopenia, ITP) to choroba charakteryzująca się niszczeniem płytek krwi w mechanizmie autoimmunologicznym z towarzyszącą zmniejszoną ich produkcją. Schorzenie to zwiększa ryzyko krwawień, ale także powikłań zakrzepowych (tętniczych i żylnych).

Immunologiczna zakrzepowa plamica małopłytkowa (immune thrombotic thrombocytopenic purpura, iTTP) jest rzadką, zagrażającą życiu chorobą, objawiającą się niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością oraz niedokrwiennym uszkodzeniem narządów.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną. Szacuje się, że krwawienia wynikające z obniżonej aktywności lub dysfunkcji czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF) występują u 1 osoby na 1000.

Wrodzone zaburzenia fibrynogenu (congenital fibrinogen disorders, CFDs) obejmują afibrynogenemie, hipofibrynogenemię, dysfibrynogenemię oraz hipodysfibrynogenemię. Przebieg kliniczny CFDs jest różnorodny, zależny od genotypu oraz aktywności fibrynogenu. W tej grupie chorych obserwuje się zarówno powikłania krwotoczne, jak i zakrzepowe. Powszechne są także powikłania w czasie ciąży i porodu obejmujące poronienia, krwawienia z dróg rodnych, przedwczesne odklejenie łożyska, krwotoki poporodowe oraz powikłania zakrzepowe.

1. Małopłytkowość immunologiczna (immune thrombocytopenia, ITP) ulega zazwyczaj nasileniu w trzecim trymestrze ciąży. Liczba płytek krwi do porodu i znieczulenia zewnątrzoponowego powinna wynosić przynajmniej 50-80x10⁹/L.

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (primary immune thrombocytopenia, ITP) to choroba o podłożu autoimmunologicznym charakteryzująca się obniżoną liczbą płytek krwi (<100x10⁹/L) oraz zwiększonym ryzykiem krwawień. Najczęstszymi objawami skazy krwotocznej u chorych z ITP są wybroczyny i sińce na skórze, ale mogą występować także krwawienia do narządów wewnętrznych czy ośrodkowego układu nerwowego.

Przez wiele lat splenektomia odgrywała kluczowa rolę w leczeniu chorych z małopłytkowością immunologiczną (immune thrombocytopenia, ITP). Jej rola znacząco się zmniejszyła po wprowadzeniu do terapii rytuksymabu oraz agonistów receptora dla trombopoetyny (thrombopoietin receptor agonists, TPO-RAs).