Aktualności

Emicizumab (Hemlibra, Roche Szwajcaria) jest humanizowaną, bispecyficzną, monoklonalną immunoglobuliną G4 (IgG4), która wiąże ludzkie czynniki krzepnięcia (FX, FIX i aktywowany FIXa), aby naśladować aktywność FVIII. W 2017 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) oraz w 2018 roku Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziły stosowanie emicizumabu u pacjentów z hemofilią A z inhibitorem, a następnie jego stosowanie w profilaktyce u pacjentów z hemofilią A bez inhibitora, ponieważ wykazano znaczne zmniejszenie częstości krwawień w tej grupie pacjentów. Lek ten obecnie jest dopuszczony do użytku klinicznego w wielu krajach.

Opis przypadku

Dwudziestoletnia kobieta z ciężką postacią typu 2M choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD), w 10 tygodniu ciąży zgłosiła się do ośrodka leczenia chorych na hemofilię celem ustalenia planu postępowania w czasie ciąży i w okresie okołoporodowym.

Najpoważniejszym powikłaniem leczenia wrodzonej hemofilii A jest wytworzenie alloprzeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII).  Inhibitory obserwuje się u około 30% chorych z ciężką hemofilią A oraz u około 3-13% z postacią umiarkowaną i łagodną.

Choroba von Willebranda (VWD, von Willebrand disease) to skaza krwotoczna wynikająca z ilościowego niedoboru lub jakościowych wad białka czynnika von Willebranda (VWF, von Willebrand factor). Nazwa choroby pochodzi od nazwiska fińskiego lekarza Erika Adolfa von Willebranda, który po raz pierwszy w 1926 roku, opisał u pewnej rodziny rybackiej występowanie częstych krwawienia i krwotoki. Białko, którego niedobór stwierdza się w chorobie von Willebradna odkryto w 1959 roku i  nazwano czynnikiem von Willebranda. Defekty VWF mogą powodować krwawienie poprzez osłabienie adhezji płytek krwi lub poprzez wtórne zmniejszenie stężenia czynnika VIII.

Nie wyjaśniono dotąd, jaka rolę może odgrywać czynnik XI w patogenezie epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w okresie pooperacyjnym. W badaniu ANT-005 TKA postanowiono przebadać skuteczność abelacimabu – przeciwciała, które wiążąc się do czynnika XI zapobiega jego aktywacji. Badanie miało charakter otwarty, wieloośrodkowy. Przebadano 412 chorych poddanych zabiegowi wymiany stawu kolanowego. Porównano zapobiegawczą skuteczność 3 dawek abelacimabu (30 mg, 75 mg i 150 mg), podawanych jednorazowo, dożylnie, przed zabiegiem, w porównaniu z enoksaparyną 40 mg podawaną podskórnie 1 raz dziennie (zależnie od kraju – poczynając od wieczora przed zabiegiem, lub w 12 godz. po zabiegu).

Zapraszamy do obejrzenia materiału filmowego, w którym eksperci: dr n. med. Magdalena Górska-Kosicka oraz dr hab. n. med. Andrzej Mital wyjaśniają jak leczyć chorobę von Willebranda. 

Jest w moim kraju zwyczaj, że w dzień wigilijny,
Przy wzejściu pierwszej gwiazdy wieczornej na niebie,
Ludzie gniazda wspólnego łamią chleb biblijny
Najtkliwsze przekazując uczucia w tym chlebie.
Ten biały kruchy opłatek, pszenna kruszyna chleba,
a symbol wielkich rzeczy, symbol pokoju i nieba.
Na ziemię w noc wtuloną, Bóg schodzi jak przed wiekami.
Braćmi się znowu poczyńmy, przebaczmy krzywdy, gdy trzeba.
Podzielmy się opłatkiem, chlebem pokoju i nieba.

Cyprian Kamil Norwid

Istnieje wiele zmiennych przedanalitycznych, które wpływają na testy krzepnięcia. Najczęściej analizowany jest sposób pobierania krwi, ale proces zaczyna się od przygotowania pacjenta, gdzie rola laboratorium jest ograniczona. Dobór pacjentów i odpowiedni czas pobrania krwi są integralną częścią zapewnienia właściwej diagnozy i postępowania z pacjentem.  Nadzór laboratoryjny nad transportem, przetwarzaniem i przechowywaniem próbek zapewni integralność próbki do czasu, gdy będzie można przeprowadzić badanie. Celem przedstawionej pracy jest przegląd problemów przedanalitycznych, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów otrzymujących bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC).

Nabyta hemofilia A jest skazą krwotoczną o ciężkim przebiegu klinicznym. Najczęściej objawia się gwałtownym krwotokiem lub masywną skazą skórną z obecnością rozległych krwiaków podskórnych i śródmięśniowych. Rzadko podejrzewa się ją w przypadku długotrwałych, łagodnych objawów krwotocznych, które znacznie częściej są manifestacją skazy krwotocznej o charakterze wrodzonym (na przykład choroby von Willebranda lub łagodnej hemofilii).

Przedstawiamy serię zaleceń American Society of Hematology, dotyczących postępowania w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Najnowsze z nich dotyczą  profilaktyki i leczenia ŻChZZ u chorych z nowotworami złośliwymi (cancer patients) i zostały przygotowane przez zespół międzynarodowych ekspertów pod auspicjami McMaster University GRADE Center.

W 2021 roku kontynuowana jest w Blood Advances seria zaleceń American Society of Hematology, dotycząca postępowania w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Tym razem zespół międzynarodowych ekspertów pod auspicjami McMaster University GRADE Center, przedstawia zalecenia dotyczące profilaktyki i leczenia ŻChZZ u chorych z nowotworami złośliwymi (cancer patients).

Przypadek 1

14-letnia dziewczynka, wywiad rodzinny bez znaczenia

Urodzona 1 października 2006 roku

W 9. miesiącu życia pierwsze objawy siniaczenia

W 1. roku życia oparzenie tułowia i kończyny prawej dolnej bez krwawienia

W 3. roku życia wystąpił uraz języka i masywne krwawienie. Dziecko było przyjęte do szpitala, miało wykonane badanie układu krzepnięcia podstawowe, które było w normie. Po dwóch dniach krwawienie samoistnie ustąpiło. 

Poza najczęściej występującą hemofilią A i B, jest też hemofilia C, na którą mogą chorować zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Jest także szereg innych skaz krwotocznych, które  dotykają pacjentów niezależnie od płci. To np. choroba von Willebranda, niedobory innych czynników krzepnięcia (np. fibrynogenu, czynnika V czy VII). Choroba von Willebranda jest znacznie częściej wykrywana u kobiet niż u mężczyzn – mówi dr n. med. Joanna Zdziarska, hematolog z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Nabyta hemofilia A w 50% przypadków jest schorzeniem wtórnym do innych chorób lub stanów. Do jej przyczyn zaliczają się między innymi choroby autoimmunologiczne, zwłaszcza z dziedziny reumatologii. Rokowanie pacjenta zależy wówczas nie tylko od nasilenia skazy krwotocznej oraz szybkości rozpoznania i skuteczności leczenia hemofilii, ale również od aktywności i możliwości leczenia choroby podstawowej.

Przed paroma tygodniami przedstawiliśmy Państwu wyniki badań nad przeżywalnością chorych na COVID-19, u których stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową heparynami w dawkach wyższych niż standardowe (patrz: hemostaza.edu.pl). Korzyści te wyraźnie zależały od fazy choroby, w której zastosowano taki sposób postepowania. Donosiliśmy również (patrz: hemostaza.edu.pl), iż przyczyną, dla których stosuje się takie wyższe dawki profilaktyczne, głównie heparyn drobnocząsteczkowych, jest zwiększona skłonność do występowania epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), u ciężej chorych na COVID-19, mimo stosowania standardowej profilaktyki przeciwzakrzepowej.

W dniach 18-19 listopada 2021r. w Gdyni odbyła się XIV edycja Konferencji "Postępy w hemostazie".

Emicizumab został zarejestrowany do profilaktyki krwawień u chorych na hemofilię A bez inhibitora i powikłaną inhibitorem. Jego skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzono w badaniach klinicznych HEAVEN.  Jednak w piśmiennictwie nie ma danych rzeczywistych dotyczących częstości krwawień u chorych na hemofilię otrzymujących emicizumab.

Zapraszamy Państwa do przeczytania niezwykłego komiksu poświęconego krwawieniom miesięcznym w chorobie von WIllebranda. Jest to historia kobiety, która z powodu niepokojąco obfitych krwawień oraz uciążliwości przebiegu cyklu miesiączkowego odkrywa, że ma skazę krwotoczną.

W ostatnich latach długość życia chorych na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne znacząco się wydłużyła. W związku z powyższym w tej grupie pacjentów pojawiły się problemy zdrowotne związane ze starszym wiekiem m.in. choroby układu sercowo-naczyniowego. Nie ma opracowanych wytycznych postępowania z chorymi na skazy krwotoczne  z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca. Autorzy prezentowanego artykułu dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego przezskórnych interwencji wieńcowych (percutaneous coronary interwention, PCI) u chorych na skazy krwotoczne i na tej podstawie przedstawili sposoby postępowania.

Ciąża i połóg to okres związany ze wzrostem zapadalności na nabytą hemofilię A. Przebieg kliniczny tej choroby u młodych kobiet odznacza się jednak pewnymi odmiennościami, wyjątkowo rzadko obserwowanymi u pozostałych pacjentów, do których należy m.in. możliwość samoistnej remisji choroby.

Pierwszy epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) niesie ze sobą ryzyko jej nawrotu. Ryzyko to zależy bezpośrednio od współwystępowania dodatkowych czynników wywołujących ŻChZZ (provoking factors) w chwili rozpoznania. Czynniki te podzielono na stałe i przejściowe oraz większe i mniejsze. Ich dokładne omówienie znajdzie Czytelnik w artykule poglądowym opublikowanym ostatnio w Acta Haematologica Polonica [1]. Ryzyko nawrotu ŻChZZ po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego u chorego, u którego epizod ŻChZZ został wywołany dużym zabiegiem chirurgicznym, czy poważnym urazem będzie wynosił po roku ok. 1%, a po 5 latach zaledwie 3%, ale już u osoby, u której w chwili rozpoznania ŻChZZ nie można wykryć żadnego czynnika wywołującego (niesprowokowana ŻChZZ) to ryzyko wynosi odpowiednio ok.10% i aż 30%. Przy czym, ryzyko nawrotu będzie narastało w czasie w ten sam sposób, bez względu na to, po jakim okresie (6, 12, czy 18 miesięcy) zaprzestaniemy leczenia przeciwzakrzepowego [2]. Z drugiej strony leczenie przeciwzakrzepowe obciążone jest istotnym ryzykiem krwawienia, w tym groźnych dla życia krwawień do centralnego układu nerwowego.

Wstęp

Nabyta hemofilia A (acquired hemophilia A, AHA) charakteryzuje się wystąpieniem nagłej skazy krwotocznej z towarzyszącym izolowanym wydłużeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, APTT). Choroba spowodowana jest obecnością autoprzeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) które neutralizują jego funkcję koagulacyjną.  AHA występuje najczęściej u kobiet w okresie okołoporodowym oraz u osób powyżej 60 roku życia. W około 50% związana jest z innymi chorobami (autoimmunologicznymi, nowotworami) lub jest indukowana przez ciążę, a w pozostałych przypadkach idiopatyczna [1].