Aktualności

Choroba von Willebranda jest najczęściej diagnozowaną skazą krwotoczną u kobiet z krwotocznymi miesiączkami. Szacuje się, że u kobiet z utratą krwi w czasie miesiączki przekraczającą 80 ml vWD występuje u 5-20%, w populacji polskich kobiet – u 12,3%.

Celem dokumentu, przygotowanego w imieniu Międzynarodowej Rady Normalizacji w Hematologii (ICSH),  jest dostarczenie wskazówek i zaleceń dotyczących czynności związanych z przygotowaniem próbek krwi cytrynianowej do badań układu krzepnięcia krwi w laboratoriach klinicznych we wszystkich regionach świata. 

Mamy przyjemność zaprosić Państwa na wirtualne wydarzenie – 12th Haemophilia Global Summit, które odbędzie się w dniach 27-29 października 2021 roku. Tematem przewodnim będą wyzwania i nowe możliwości w obszarach związanych z opieką lekarską nad pacjentami z hemofilią.

Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; NOACs), znane także jako bezpośrednie doustne antykoagulanty (direct oral anticoagulants; DOACs) zakłócają wyniki podstawowych testów krzepnięcia, w szczególności oznaczanie antykoagulantu tocznia (lupus anticoagulant, LA). W ostatnich latach pojawiły się dwa nowe odczynniki (DOAC-Stop, Haematex Research, Sydney, Australia i DOAC-Remove, 5-Diagnostics AG, Bazylea, Szwajcaria) do stosowania w laboratoriach w celu usunięcia in vitro DOACs z osocza pacjenta. Ich stosowanie ma ułatwić diagnostykę w codziennej praktyce laboratoryjnej, gdy krew pobierana jest od osoby, która przyjęła lek kilka lub kilkanaście godzin wcześniej.

Wstęp

Nabyta hemofilia A (AHA) jest nabytą osoczową skazą krwotoczną, o podłożu immunologicznym, w której dochodzi do obniżenia aktywności czynnika krzepnięcia VIII (FVIII), w wyniku wytworzenia neutralizujących go autoprzeciwciał. AHA występuje bardzo rzadko - roczna zachorowalność szacowana jest na 1,5 na milion ludności, a szczyt zachorowań u obu płci przypada na 7. dekadę życia. Dane wieloośrodkowego rejestru europejskiego EACH2 (Eureopean Acquired Hemophilia Registry) wskazują, że średnia wieku, w którym rozpoznaje się AHA wynosi 73,9 lat. W przedziale wiekowym 20-40 lat AHA znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, co jest ściśle związane z przypadkami AHA w okresie ciąży i połogu.

Leczenie vWD

• Desmopresyna (DDAVP; 1-deamino-8-D-arginine vasopresin), która uwalnia endogenny vWF i FVIII z ciałek Weibel-Palade´a śródbłonka naczyniowego.
Dostępne preparaty: Minirin podawany dożylnie 0,3 µg/100 ml 0,9 % NaCl/30 min, można ewentualnie rozważyć podanie leku Minirin podskórnie. DDAVP jest skuteczna w typie 1 oraz w większości przypadków typu 2 (w typie 2B może nasilać małopłytkowość). 

Wirtualna konferencja European Haemophilia Consortium (EHC), zaplanowana pierwotnie w pejzażach  Chorwacji,  i tym razem finalnie wydarzyła się w przestrzeni wirtualnej. W dniach 3-8 października 2021 roku mieliśmy wyjątkową okazję wysłuchać szczególnie ciekawych prelekcji na bieżące tematy powiązane z hemofilią nie tylko w męskiej odsłonie. I tym razem cały konferencyjny blok, odbywający się już drugiego dnia tego trwającego niemal tydzień wydarzenia, dedykowano kobietom z zaburzeniami krzepnięcia i paniom z chorobą von Willebranda.

Przedstawiamy Państwu tabelę zawierającą aktualne dane dotyczące zaplecza laboratoryjnego ośrodków realizujących „Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023”.

Nabyta hemofilia A w większości przypadków dobrze poddaje się leczeniu immunosupresyjnemu. Terapia pierwszej linii zazwyczaj prowadzi do długotrwałej remisji, jednak w około 20% przypadków choroba nawraca. Do nawrotów może dochodzić w różnym odstępie czasu od zakończenia leczenia, jednak szczególny nadzór i regularne badania kontrolne zaleca się przez 2 lata od uzyskania remisji.

Diagnostyka choroby von Willebranda wymaga współpracy hematologa z doświadczonym diagnostą laboratoryjnym oraz dostępu do laboratorium koagulologicznego. W Polsce takie laboratoria działają w Ośrodkach Leczenia Hemofilii i Pokrewnych Skaz Krwotocznych, dzięki czemu skomplikowana i wieloetapowa diagnostyka tej choroby stała się bardziej dostępna. Rozpoznanie choroby von Willebranda bywa trudne i często wymaga kilku niezależnych badań krwi, ponieważ zarówno czynnik von Willebranda jak czynnik VIII są białkami ostrej fazy i ich aktywność w osoczu wykazuje znaczną zmienność. Dalsza diagnostyka obejmuje identyfikację typu i podtypu choroby oraz - przy braku przeciwwskazań - wykonanie testu odpowiedzi na desmopresynę.

Począwszy od wprowadzenia antagonistów witaminy K (VKA) ich odstawienie przed zabiegiem inwazyjnym oznacza kilkudniowy okres powrotu normalnej aktywności krzepnięcia. Ponieważ czas tej normalizacji jest osobniczo zmienny, pojawiła się koncepcja stosowania heparyn, aby z jednej strony zapewnić utrzymanie supresji krzepnięcia krwi jak najdłużej, a z drugiej aby czas pełnej aktywności krzepnięcia był jak najkrótszy i dotyczył tylko okresu bezpośrednio przed, w czasie i po inwazyjnej interwencji. Ponieważ mocne dane wskazują, że każdy spadek INR poniżej 2,0 u większości chorych wymagających przewlekłego stosowania VKA zwiększa ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego od 0,5% do kilku procent w ciągu 30 dni od przyjęcia ostatniej dawki VKA (największe ryzyko u chorych z protezą mechaniczną zastawki serca w pozycji mitralnej), antykoagulacja pomostowa, zwana leczeniem pomostowym, jest powszechnie stosowana w praktyce.

Wstęp

Nabyta hemofilia, choć jest najczęściej występującą i najlepiej opisaną koagulopatią z autoimmunizacji, zalicza się do chorób rzadkich. Zwykle podaje się, że występuje z częstotliwością 1,5 przypadku/1000000/ rok. U 35-40% procent chorych z AHA (acquired heamophilia A) stwierdza się współistniejące choroby autoimmunologiczne (około 13%), nowotworowe (12%) lub alergiczne. Zwykle nabyta hemofilia objawia się nagle, skazą krwotoczną. Krwawienie pojawia się samoistnie, po niewielkim urazie lub w związku z procedurą inwazyjną. Najczęstsze są wylewy podskórne, krwawienia śluzówkowe (z przewodu pokarmowego, dróg rodnych i moczowych) i wylewy do mięśni. Zagrażające życiu krwawienia: do przestrzeni zaotrzewnowej, przewodu pokarmowego, śródczaszkowe pojawiają się często (nawet do 70-90%). Duży problem stanowią też krwawienia, które ze względu na lokalizację mogą dawać objawy uciskowe (krtań , okolice nerwów i naczyń). 

Leczenie zaburzeń hemostazy to wyjątkowa konferencja naukowo-szkoleniowa. Przygotowana z myślą o uczczeniu pamięci prof. Krystyny Zawilskiej odbyła się w drugą rocznicę jej śmierci, w Poznaniu - mieście, z którym Pani Profesor była szczególnie związana.

Rejestry ITP działają od wielu lat w licznych krajach w Europie i na całym świecie. Do tej pory rejestr taki nie były prowadzony w Polsce.

Małopłytkowość z towarzyszącą mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA) obserwuje się w powikłaniach typowych dla ciąży takich jak stan przedrzucawkowy czy zespół HEELP. Są też one charakterystycznym objawem zakrzepowej plamicy małopłytkowej, która nie jest specyficzna dla ciąży ale często jest związana z tym stanem. Przyczyny małopłytkowości i MAHA obserwowane u ciężarnych przedstawiono w tabeli nr 1.

Najpoważniejszym powikłaniem leczenia substytucyjnego chorych na hemofilię A jest powstanie przeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) zwanych inhibitorem lub krążącym antykoagulantem. Po wprowadzeniu do leczenia emicizumabu, który okazał się wysoce skuteczny w profilaktyce krwawień u pacjentów z hemofilią A powikłaną inhibitorem pojawiały się wątpliwości co do zasadności dalszego prowadzenia indukcji tolerancji immunologicznej (immune tolerance induction, ITI). Jednak po wykryciu inhibitora FVIII, jego eliminacja nadal pozostaje głównym celem terapeutycznym.

Obraz kliniczny i wynik morfologii powinny ukierunkować na to, że pacjent może mieć zakrzepową plamicę małopłytkową (aTTP). Potwierdzeniem choroby jest oznaczenie aktywności ADAMTS13 i wykrycie inhibitora.

Grupa Robocza do spraw Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – partner Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy (International Society of Thrombosis and Haemostasis, ISTH) serdecznie zaprasza do udziału w kolejnej VIII Konferencji pt. „Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – niedoceniany problem”, która odbędzie się w dniu 9 października 2021 r. (sobota) w godz. 09:30-14:30.

Od czasu sklonowania i scharakteryzowania genów czynnika VIII (FVIII) i czynnika IX (FIX) w połowie lat 80. XX w. terapia genowa jest postrzegana jako mająca znaczny potencjał w leczeniu ciężkiej hemofilii. Teraz, prawie 35 lat później, propozycje te są bliskie realizacji poprzez zarejestrowanie pierwszego produktu leczniczego. W miarę postępu stosowania w hemofilii terapii genowej staje się jasne, że wiele jej aspektów wymaga wsparcia laboratoryjnego, które obejmuje m.in. ocenę stanu immunologicznego pacjenta dla wektora, ocenę korzyści hemostatycznych oraz ocenę długoterminowego bezpieczeństwa jej stosowania. Co ważne, produkt terapii genowej, terapeutyczny transgen dostarczany przez wektor wirusowy, jest materiałem biologicznym, który jest znacznie bardziej złożony niż obecne stosowane koncentraty czynników krzepnięcia w terapii substytucyjnej hemofilii.

Prof. Marcin Czech postuluje ujednolicenie i zharmonizowanie programów, które obowiązują dla dzieci - programy profilaktyki leczenia hemofilii A i B, z programem dla dorosłych.

Z końcem sierpnia w New England Journal of Medicine ukazały się dwa oryginalne doniesienia naukowe, dotyczące stosowania terapeutycznych dawek heparyny u chorych na COViD-19. Ich celem było sprawdzenie, czy zastosowanie terapeutycznych dawek heparyn mogłyby poprawić losy chorych hospitalizowanych z powodu COVID-19, w porównaniu ze standardową profilaktyką przeciwzakrzepową.

Już niebawem, trzeciego października 2021 rusza niemal tygodniowa wirtualna konferencja  European Haemophilia Consortium (EHC) z bogatym i ciekawym programem, w której po raz kolejny ważne miejsce zajmą kobiece historie z zaburzeniami krzepnięcia w tle. Będzie mowa m. in. o hormonalnych terapiach zastępczych i ich stosowaniu w przypadku pań z zaburzeniami krzepnięcia. Będzie o postępach w opiece nad pacjentkami z von Willebrandem, a także nad nosicielkami. Sporo miejsca zaplanowano dla terapii genowej i szczególnie dziś przydatnej telemedycynie. Dokładniejsza relacja już wkrótce.