Aktualności

Przełomowym momentem w leczeniu chorych na hemofilię A była rejestracja emicizumabu, podawanego podskórnie bispecyficznego przeciwciała monoklonalnego, do profilaktyki krwawień. Jego skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzono w badaniach klinicznych 3 fazy (HAVEN 1, HAVEN 2, HAVEN 3 i HAVEN 4) u chorych z ciężką hemofilią A powikłaną inhibitorem i bez inhibitora. Obecnie toczą się badania oceniające skuteczność i bezpieczeństwo emicizumabu u pacjentów z umiarkowaną i łagodną hemofilią A.

Hemofilia A i B należą do monogenowych chorób i  są spowodowane odpowiednio mutacjami w genach kodujących czynnik VIII (F8) i czynnik IX (F9). Jako choroba monogenowa hemofilia jest schorzeniem, w którym możliwe jest zastosowanie terapii genowej. Podczas pierwszych prób terapii genowej hemofilii wykorzystywano wektory wirusowe, które przenoszono do komórek ludzkich, a następnie wszczepiano zwierzętom laboratoryjnym. W części przypadków udało się osiągnąć długotrwały efekt ale niską ekspresję genów, a w części wysoką ekspresję z krótkotrwałym efektem. W latach 90 prowadzono dalsze badania z wykorzystaniem różnych wektorów wirusowych.  

Ciąża i okres połogu należą do uznanych czynników ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). ŻChZZ występuje ogólnie u ok. 1-2/1000 osób rocznie, ale tylko u 1/10.000 osób poniżej 40 r.ż. [1]. Zapada na nią natomiast 1-2/1000 kobiet w ciąży. Ocenia się, iż w czasie ciąży ryzyko ŻChZZ rośnie pięciokrotnie w stosunku do kobiet nie będących w ciąży, przy czym w okresie połogu rośnie nadal  i osiąga wartości nawet 30 – 60-krotnie wyższe [2]. A zatem ryzyko w połogu jest jeszcze co najmniej pięcio-, sześciokrotnie wyższe niż w czasie trwania ciąży. Oceny mogą się tu nieco różnić, ale narastający trend ryzyka ŻChZZ obserwowany jest w miarę zaawansowania ciąży i osiąga swój szczyt we wczesnym okresie połogu.

Mamy przyjemność zaprosić Państwa na kolejną edycję konferencji naukowej Hematology Experts Forum 2022. Wydarzenie odbędzie się w dniach 27-28 maja 2022 roku w Warszawie. 

Po raz kolejny będzie to okazja do wysłuchania wybitnych ekspertów z dziedziny hematologii. 

Uważa się, że jad węży jest jednym z najbogatszych naturalnych źródeł składników aktywnych biologicznie i farmakologicznie [1]. Jest to złożona mieszanina wolnych aminokwasów, amin, lipidów, niskocząsteczkowych węglowodanów, jonów metali, nukleozydów, a przede wszystkim białek i peptydów. Jady węży zawierają jedne z najsilniejszych naturalnych toksyn, ewolucyjnie ukierunkowanych na  unieruchomienie i zabicie ofiary. Są to składniki hemotoksyczne, które można skutecznie wykorzystać w badaniach laboratoryjnych i diagnostyce zaburzeń hemostazy. Najczęściej stosowane są enzymy trombinopodobne, oporne na heparynę i bezpośrednie inhibitory trombiny, które mogą pomóc w potwierdzeniu lub wykluczeniu obecności inhibitorów trombiny w osoczu. Perełką wśród aktywatorów krzepnięcia jest jad żmii Russella, ponieważ zawiera on aktywatory czynnika X i V. Jest stosowany w szeregu testów opartych na krzepnięciu, takich jak ocena niedoborów czynników V i X, niedoborów białek C i S, aktywowanej oporności na białko C (APCR) oraz najważniejszego testu wykrywającego antykoagulant tocznia, jakim jest oznaczenie czasu krzepnięcia  w obecności rozcieńczonego jadu żmii Russella (dRVVT).

Mutacja JAK2V617F leży u podstaw rozwoju przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych, występując u 95% chorych na czerwienicę prawdziwą, oraz u 60% chorych na nadpłytkowość samoistną i mielofibrozę. Zasadniczą przyczyną śmiertelności w tych zespołach są poważne epizody sercowo naczyniowe. Jednocześnie przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne, jak i izolowana obecność JAK2V617F wiążą się ze zwiększona częstością występowania zakrzepicy żylnej w łożysku trzewnym i mózgu. Stąd obecnie w przypadku atypowej lokalizacji zakrzepicy żylnej zaleca się poszukiwania mutacji JAK2V617F. Pojawiły się też propozycje, aby w celu zapobiegania zakrzepicy i związanej z nią śmiertelności stosować u takich chorych profilaktykę lekami przeciwpłytkowymi.

Tegoroczny światowy Kongres WFH był rzeczywiście wyjątkowy. Odbywający się w Montrealu w dniach 8-11 maja 2022r. jako pierwszy popandemiczny Kongres WFH w wersji kontaktowej, dzięki formule hybrydowej dał szanse na uczestnictwo także tym, którzy dojechać na wydarzenie nie mogli. Zniesienie covidowych restrykcji umożliwiło realizację wydarzenia w wersji bezpośredniej, pocovidowy efektem ubocznym a zarazem ułatwieniem, była jego wirtualna wersja, której część stanowiła wirtualna galeria z sesją posterową (o niej napiszemy osobno). Przy wielości bardzo interesujących wystąpień odbywających się symultanicznie doskonałym rozwiązaniem pozostają wystąpienia zarejestrowane i dostępne nadal na platformie Kongresu. Zatem nawet teraz można jeszcze zobaczyć i wysłuchać wszystko, czego się nie dało zrobić w trakcie trwania wydarzenia.     

Opis przypadku:

63-letnia pacjentka z typem 3. choroby von Willebranda zgłosiła się na izbę przyjęć z powodu smolistych stolców, osłabienia, nietolerancji wysiłku, duszności przy wysiłku. Objawy te występowały od kilkunastu dni, obecnie się nasiliły. U pacjentki w dzieciństwie rozpoznano typ 3 vWD. Aktywność FVIII wynosiła u niej ok. 3%, aktywność vWF:Co poniżej 10%, aktywność vWF jako jego zdolność do wiązania glikoproteiny 1b wynosiła ok. 1%, natomiast stężenie vWF:Ag – poniżej 6%.

U podłoża małopłytkowości immunologicznej (imune thrombocytopenia, ITP) leży niszczenie płytek krwi przez autoprzeciwciała oraz upośledzona produkcja płytek krwi. W leczeniu ITP stosuje się glikokortykosterydy, dożylne immunoglobuliny oraz agonistów receptora dla trombopoetyny (thrombopoetin receptor agonists, TPO-RAs). Skuteczność TPO-RAs (romiplostymu, eltrombopagu i avatrombopagu) ocenia się na ponad 60%. U chorych z niezadowalającą odpowiedzią na jeden z tych leków zmiana na alternatywny może spowodować wzrost liczby płytek krwi.

Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) jest najczęściej występującą wrodzoną skazą krwotoczną. Dzieli się ją na 3 typy:

• typ 1 charakteryzujący się łagodnym do umiarkowanego niedoborem czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF)
• typ 2 charakteryzujący się defektami jakościowymi, w którym wyróżnia się 4 podtypy
• typ 3 charakteryzujący się niemal całkowitym brakiem VWF.

Obecnie standardem leczenia chorych na hemofilię jest długoterminowa profilaktyka krwawień. Wiąże się ona  z koniecznością regularnych dożylnych iniekcji, a jej powikłaniem może być inhibitor czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII)  lub czynnika krzepnięcia IX (factor IX, FIX).  Powstanie inhibitora szczególnie utrudnia leczenie pacjentów z hemofilią B z uwagi na gorszą odpowiedź na immunotolerancję oraz występowanie reakcji uczuleniowych po koncentracie FIX.

Choroba von Willebranda (VWD, von Willebrand disease) to wrodzona osoczowa skaza krwotoczna spowodowana defektem multimerycznej glikoproteiny osocza – czynnika von Willebranda (VWF, von Willebrand factor). Podstawowym kryterium klasyfikacji VWD jest rodzaj defektu VWF. Zarówno ilościowe jak i jakościowe nieprawidłowości tego białka prowadzą do utraty funkcji jaką VWF pełni w procesach hemostazy pierwotnej i wtórnej. Typ 1 oraz typ 3 VWD to zaburzenia ilościowe VWF, przy czym typ 1 definiuje się jako częściowy niedobór, natomiast typ 3 charakteryzuje się całkowitym niedoborem VWF. 

Trombina jest wielofunkcyjną proteazą serynową i posiada szeroki zakres różnorodnych funkcji biologicznych. Enzym ten od odkrycia w XIX wieku był przedmiotem intensywnych badań. Jest to centralny enzym bioregulacyjny w hemostazie, o działaniu zarówno prokoagulacyjnym, jak i/lub przeciwzakrzepowym. Wiadomo, że trombina rozszczepia wiele fizjologicznie ważnych substratów, w tym fibrynogen, czynniki krzepnięcia V i VIII, a także kilka receptorów aktywowanych proteazą (PAR) oraz białko C.

Streszczenie

Stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających estrogen wiąże się ze zwiększonym (2-6 razy) ryzykiem wystąpienia epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Przedmiotem kontrowersji pozostaje uznanie, iż taki epizod ma charakter „sprowokowany”, czy „niesprowokowany”. Ma to istotne znaczenie o tyle, o ile wpływa to na zalecenia, co do czasu stosowania wtórnej farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej.

 Komentarz

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (primary immune thrombocytopenia, ITP) jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się izolowaną małopłytkowością poniżej 100 G/l. Patogeneza ITP jest złożona. Przez wiele lat uważano, że małopłytkowość jest związana z nadmiernym niszczeniem płytek przez autoprzeciwciała i/lub cytotoksyczne limfocyty T. Opłaszczone przeciwciałami płytki są następnie wychwytywane i fagocytowane przez makrofagi głównie śledzionowe. Dlatego stosowane metody leczenia (kortykosteroidy, dożylne immunoglobuliny, splenektomia, leki immunosupresyjne) były ukierunkowane na zahamowanie niszczenia płytek.

Czynnik krzepnięcia (FIX) jest białkiem zależnym od witaminy K, a jego niedobór powoduje skazę krwotoczną - hemofilię B (HB) – uwarunkowaną genetycznie chorobę recesywną związaną z chromosomem X. W odróżnieniu od hemofilii A, HB występuje znacznie rzadziej i stanowi około 15-20 % wszystkich przypadków hemofilii, częstość jej występowania wynosi około 1 na 30 000 żywo urodzonych chłopców. Nasilenie krwawień w HB skorelowane jest z aktywnością FIX:C w osoczu pacjenta, wyróżnia się postać: ciężką [FIX:C <1% (<0,01 IU/mL)], umiarkowaną [FIX:C 1-5% (0,01-0,05 IU/mL)] oraz łagodną [FIX:C 5-40% (0,05-0,40 j.m./ml)].

Nabyta zakrzepowa plamica małopłytkowa (aTTP) wiąże się ze stanem zagrożenia życia. Dlatego szybka diagnoza i wczesne rozpoczęcie leczenia mogą przyczynić się do zmniejszenia ryzyka przedwczesnej, możliwej do uniknięcia śmierci w następstwie aTTP.

U osób z chorobą nowotworową, którzy wymagają leczenia i profilaktyki przeciwzakrzepowej, alternatywą dla zalecanych od dawna heparyn drobnocząsteczkowych są obecnie bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC), w praktyce -  głównie inhibitory czynnika Xa. Ich stosowanie wymaga jednak ostrożności u chorych z nowotworami przewodu pokarmowego, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia w tej lokalizacji (patrz: Zalecenia ASH 2021). Rzeczywiste zagrożenie takim krwawieniem nie jest jednak dokładnie określone. W ostatnim roku, w kilku opracowaniach próbowano się zmierzyć z tym problemem.

17 kwietnia obchodzimy Światowy Dzień Chorych na Hemofilię. Święto zostało ustanowione w 1989 roku przez Światową Federację Hemofilii, w celu pogłębienia wiedzy na temat samej choroby oraz uwrażliwienia na potrzeby pacjentów. Hemofilia, kojarzona z „chorobą królów”, jest rzadką chorobą genetyczną, polegającą na zaburzeniach krzepnięcia krwi i objawiającą się bolesnymi wylewami do stawów, mięśni lub organów wewnętrznych. Poprawa jakości życia pacjentów zmagających się z hemofilią jest naprawdę możliwa –  mówią bohaterowie kampanii edukacyjnej Jeden krok. Wielkie możliwości. 

Angiodysplazja przewodu pokarmowego u pacjentów z vWD typu 3 to wciąż niedoceniony temat, a trafiają oni często do naszej Kliniki z powodu licznych krwawień z przewodu pokarmowego, wymagających licznych transfuzji koncentratu krwinek czerwonych, jak i również profilaktyki vWF.

Szanowni Państwo, Drodzy Czytelnicy

Obchodzony 17 kwietnia Światowy Dzień Chorych na Hemofilię skłania do refleksji nad niewątpliwym postępem, jaki stale dokonuje się w diagnostyce i opiece nad pacjentami z hemofilią w Polsce i na całym świecie. W tym ważnym dla chorych dniu Polskie Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię zwraca jednocześnie uwagę na konieczność dalszego współdziałania na rzecz zapewnienia wszystkim pacjentom z hemofilią w Polsce bezpieczeństwa, a tym samym – niezależnie od miejsca zamieszkania i wieku tych osób – większego dostępu do specjalistów hematologów w ośrodkach kompleksowej opieki nad chorymi ze skazami krwotocznymi.