Aktualności

Określenie profilu krzepnięcia pacjenta, czyli wykrycie skłonności do krwawień lub ryzyka zakrzepicy, ma kluczowe znaczenie dla klinicystów. Rutynowe i specjalistyczne testy krzepnięcia nie zawsze pozwalają na charakterystykę równowagi hemostatycznej. Test generacji trombiny (TGA) jest globalnym testem dynamicznym, mierzącym jednocześnie i w sposób ciągły wytwarzanie i hamowanie trombiny (TG), dlatego odzwierciedla aktywność prokoagulacyjną i antykoagulacyjną w osoczu. TGA jest szeroko stosowany w diagnostyce, ocenie rokowania, monitorowaniu profilaktyki i leczenia dziedzicznych i nabytych skaz krwotocznych i zakrzepicy. Ponadto wykazano, że TGA dostarcza istotnych informacji do diagnozowania koagulopatii wywołanych chorobami zakaźnymi, obejmujących również zaburzenia układu krzepnięcia w przebiegu COVID-19 [1-3]. 

Kim jest Hania? To mała bohaterka na tropie pewnej zagadki, która dotyczy jej samej. Zauważyła, że często leci jej krew z nosa i pojawiają się u niej siniaki, a po wizycie u dentysty jej dziąsła długo krwawią. Hania postanowiła odnaleźć eksperta, który pomoże wyjaśnić te tajemnicze krwawienia. Rodzice Hani umówili spotkanie z doktorem-detektywem. 

Wstęp

Przedoperacyjna ocena ryzyka krwawień stanowi istotny element przygotowania pacjenta do procedury inwazyjnej. Zalecenia dotyczące stosowanych w tym celu badań laboratoryjnych różnią się w poszczególnych krajach i ośrodkach i nie wypracowano powszechnie obowiązującego standardu postępowania. Wytyczne brytyjskie (1), na przykład, nie zalecają wykonywania badań laboratoryjnych, natomiast podstawą szacowania okołooperacyjnego ryzyka krwawień jest rzetelnie zebrany wywiad chorobowy.

Czynnik krzepnięcia XI jest kluczowym składnikiem wewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia. Badania in vitro wykazały, że jego inhibicja zmniejsza aktywność prozakrzepową przy niewielkim zakłóceniu hemostazy. U chorych z wrodzonym niedoborem czynnika XI rzadziej występuje zakrzepica w porównaniu z osobami z prawidłową jego aktywnością.

Hemofilia nabyta (HN) to rzadko występująca choroba o charakterze autoimmunologicznym związana z pojawieniem się autoprzeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia. W większości przypadków przeciwciała skierowane są przeciwko czynnikowi VIII. W przeciwieństwie do wrodzonej hemofilii, która występuje u mężczyzn, gdzie u części leczonych pacjentów otrzymujących brakujący czynnik krzepnięcia dochodzi do wytworzenia alloprzeciwciał, hemofilia nabyta pojawia się nagle, bez związku z ekspozycją na preparaty czynników krzepnięcia i występuje u obojga płci.

Przypadek czterdziestoletniej pacjentki z postawionym przed laty rozpoznaniem choroby von Willebranda, która została skierowana w celu przygotowania do zabiegu cholecystektomii.

Tegoroczna edycja Międzynarodowego Kongresu Światowej Federacji ds Hemofilii (WFH) zapowiada się szczególnie interesująco. Po raz pierwszy w historii tego cyklicznego wydarzenia odbędzie się ono w wersji hybrydowej - część uczestników skorzysta z tej niezwykle cennej wymiany myśli i wiedzy w wersji wirtualnej, a część weźmie w niej udział w kontakcie bezpośrednim, w Kanadzie, w malowniczym Montrealu. 

Streszczenie

Nabyta hemofilia A jest chorobą autoimmunologiczną wywołaną przez przeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII (FVIII). Przeciwciała te, nazywane krążącym antykoagulantem FVIII albo inhibitorem FVIII, powodują zmniejszenie aktywności FVIII w osoczu chorego, co objawia się skłonnością do nadmiernych krwawień. Nabyta hemofilia A jest zaliczana do ciężkich skaz krwotocznych. Typowe dla tej choroby są rozległe podskórne samoistne wynaczynienia krwi, krwiaki śródmięśniowe i zaotrzewnowe, krwawienia pourazowe, w tym po zabiegach chirurgicznych. W około 30% przypadków nabyta hemofilia A objawia się początkowo jedynie niewielkimi krwawieniami, które nierzadko mogą umknąć uwadze lekarza, jednak dopóki wykrywa się obecność inhibitora FVIII we krwi chorego, dopóty jest on zagrożony wystąpieniem ciężkiego, nierzadko śmiertelnego krwotoku. Nabyta hemofilia A najczęściej występuje u osób w wieku 60–90 lat. W tej grupie pacjentów, nierzadko stosujących leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe, a także niesteroidowe leki przeciwzapalne, u których skłonność do siniaczenia i zmian o typie plamicy skórnej jest stosunkowo często spotykana, obecność nabytej hemofilii A łatwo może zostać przeoczona. Z kolei opóźnienie rozpoznania tej choroby może skutkować zbyt późnym wdrożeniem leczenia hemostatycznego i eliminującego inhibitor FVIII, co naraża chorego na ryzyko przedwczesnej śmierci. Niniejsza praca jest poświęcona zasadom rozpoznawania nabytej hemofilii A, stosowania leków hemostatycznych w celu hamowania i profilaktyki krwawień oraz leków immunosupresyjnych w celu eliminacji inhibitora FVIII u chorych w podeszłym wieku.

Stworzenie aktualizacji stało się niezbędne, ponieważ, oryginalne zalecenia podkomitetu ISTH, dotyczące zasad oznaczania antykoagulantu tocznia (LA, lupus anticoagulant) pochodzą z 2009 roku [1].

Historia  antykoagulantu tocznia ma już 70 lat. W 1952 r. Conley i Hartmann opisali po raz pierwszy u chorych na toczeń rumieniowaty przedłużenie czasów krzepnięcia, zależnych od fosfolipidów. W 1972 roku Feinstein i Rapaport nazwali to zjawisko antykoagulantem toczniowym  [2]. Obecnie wiemy, iż spośród wszystkich laboratoryjnych kryteriów zespołu antyfosfolipidowego (antiphospholipid syndrome = APS) LA wiąże się najsilniej z powikłaniami zakrzepowymi zespołu [3]. Zatem jego oznaczanie stanowi jedną z podstaw laboratoryjnej diagnostyki zespołu antyfosfolipidowego.

Emicizumab (Hemlibra, Roche Szwajcaria) jest humanizowaną, bispecyficzną, monoklonalną immunoglobuliną G4 (IgG4), która wiąże ludzkie czynniki krzepnięcia (FX, FIX i aktywowany FIXa), aby naśladować aktywność FVIII. W 2017 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) oraz w 2018 roku Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziły stosowanie emicizumabu u pacjentów z hemofilią A z inhibitorem, a następnie jego stosowanie w profilaktyce u pacjentów z hemofilią A bez inhibitora, ponieważ wykazano znaczne zmniejszenie częstości krwawień w tej grupie pacjentów. Lek ten obecnie jest dopuszczony do użytku klinicznego w wielu krajach.

Opis przypadku

Dwudziestoletnia kobieta z ciężką postacią typu 2M choroby von Willebranda (von Willebrand disease, VWD), w 10 tygodniu ciąży zgłosiła się do ośrodka leczenia chorych na hemofilię celem ustalenia planu postępowania w czasie ciąży i w okresie okołoporodowym.

Najpoważniejszym powikłaniem leczenia wrodzonej hemofilii A jest wytworzenie alloprzeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII).  Inhibitory obserwuje się u około 30% chorych z ciężką hemofilią A oraz u około 3-13% z postacią umiarkowaną i łagodną.

Choroba von Willebranda (VWD, von Willebrand disease) to skaza krwotoczna wynikająca z ilościowego niedoboru lub jakościowych wad białka czynnika von Willebranda (VWF, von Willebrand factor). Nazwa choroby pochodzi od nazwiska fińskiego lekarza Erika Adolfa von Willebranda, który po raz pierwszy w 1926 roku, opisał u pewnej rodziny rybackiej występowanie częstych krwawienia i krwotoki. Białko, którego niedobór stwierdza się w chorobie von Willebradna odkryto w 1959 roku i  nazwano czynnikiem von Willebranda. Defekty VWF mogą powodować krwawienie poprzez osłabienie adhezji płytek krwi lub poprzez wtórne zmniejszenie stężenia czynnika VIII.

Nie wyjaśniono dotąd, jaka rolę może odgrywać czynnik XI w patogenezie epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w okresie pooperacyjnym. W badaniu ANT-005 TKA postanowiono przebadać skuteczność abelacimabu – przeciwciała, które wiążąc się do czynnika XI zapobiega jego aktywacji. Badanie miało charakter otwarty, wieloośrodkowy. Przebadano 412 chorych poddanych zabiegowi wymiany stawu kolanowego. Porównano zapobiegawczą skuteczność 3 dawek abelacimabu (30 mg, 75 mg i 150 mg), podawanych jednorazowo, dożylnie, przed zabiegiem, w porównaniu z enoksaparyną 40 mg podawaną podskórnie 1 raz dziennie (zależnie od kraju – poczynając od wieczora przed zabiegiem, lub w 12 godz. po zabiegu).

Zapraszamy do obejrzenia materiału filmowego, w którym eksperci: dr n. med. Magdalena Górska-Kosicka oraz dr hab. n. med. Andrzej Mital wyjaśniają jak leczyć chorobę von Willebranda. 

Jest w moim kraju zwyczaj, że w dzień wigilijny,
Przy wzejściu pierwszej gwiazdy wieczornej na niebie,
Ludzie gniazda wspólnego łamią chleb biblijny
Najtkliwsze przekazując uczucia w tym chlebie.
Ten biały kruchy opłatek, pszenna kruszyna chleba,
a symbol wielkich rzeczy, symbol pokoju i nieba.
Na ziemię w noc wtuloną, Bóg schodzi jak przed wiekami.
Braćmi się znowu poczyńmy, przebaczmy krzywdy, gdy trzeba.
Podzielmy się opłatkiem, chlebem pokoju i nieba.

Cyprian Kamil Norwid

Istnieje wiele zmiennych przedanalitycznych, które wpływają na testy krzepnięcia. Najczęściej analizowany jest sposób pobierania krwi, ale proces zaczyna się od przygotowania pacjenta, gdzie rola laboratorium jest ograniczona. Dobór pacjentów i odpowiedni czas pobrania krwi są integralną częścią zapewnienia właściwej diagnozy i postępowania z pacjentem.  Nadzór laboratoryjny nad transportem, przetwarzaniem i przechowywaniem próbek zapewni integralność próbki do czasu, gdy będzie można przeprowadzić badanie. Celem przedstawionej pracy jest przegląd problemów przedanalitycznych, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów otrzymujących bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC).

Nabyta hemofilia A jest skazą krwotoczną o ciężkim przebiegu klinicznym. Najczęściej objawia się gwałtownym krwotokiem lub masywną skazą skórną z obecnością rozległych krwiaków podskórnych i śródmięśniowych. Rzadko podejrzewa się ją w przypadku długotrwałych, łagodnych objawów krwotocznych, które znacznie częściej są manifestacją skazy krwotocznej o charakterze wrodzonym (na przykład choroby von Willebranda lub łagodnej hemofilii).

Przedstawiamy serię zaleceń American Society of Hematology, dotyczących postępowania w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Najnowsze z nich dotyczą  profilaktyki i leczenia ŻChZZ u chorych z nowotworami złośliwymi (cancer patients) i zostały przygotowane przez zespół międzynarodowych ekspertów pod auspicjami McMaster University GRADE Center.

W 2021 roku kontynuowana jest w Blood Advances seria zaleceń American Society of Hematology, dotycząca postępowania w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Tym razem zespół międzynarodowych ekspertów pod auspicjami McMaster University GRADE Center, przedstawia zalecenia dotyczące profilaktyki i leczenia ŻChZZ u chorych z nowotworami złośliwymi (cancer patients).

Przypadek 1

14-letnia dziewczynka, wywiad rodzinny bez znaczenia

Urodzona 1 października 2006 roku

W 9. miesiącu życia pierwsze objawy siniaczenia

W 1. roku życia oparzenie tułowia i kończyny prawej dolnej bez krwawienia

W 3. roku życia wystąpił uraz języka i masywne krwawienie. Dziecko było przyjęte do szpitala, miało wykonane badanie układu krzepnięcia podstawowe, które było w normie. Po dwóch dniach krwawienie samoistnie ustąpiło. 

Poza najczęściej występującą hemofilią A i B, jest też hemofilia C, na którą mogą chorować zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Jest także szereg innych skaz krwotocznych, które  dotykają pacjentów niezależnie od płci. To np. choroba von Willebranda, niedobory innych czynników krzepnięcia (np. fibrynogenu, czynnika V czy VII). Choroba von Willebranda jest znacznie częściej wykrywana u kobiet niż u mężczyzn – mówi dr n. med. Joanna Zdziarska, hematolog z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.