Aktualności

W miniony weekend, w dniach od 8 do 10 lipca 2021r. Światowa Federacja ds. Hemofilii zorganizowała kolejne trzydniowe międzynarodowe wirtualne spotkania szkoleniowe dedykowane kobietom i dziewczętom ze skazami krwotocznymi. Znów było interkulturowo, tak różnorodnie jeśli chodzi o porę dnia, w której się znaleźli poszczególni uczestnicy,  tak odmiennie jeśli chodzi o odzież i światło w tle. U jednych słońce, u drugich księżyc, u jednych upalne południe, u drugich chłodna noc. Wspólny był jeden temat – jak pomóc, jak ułatwić życie kobiet i dziewcząt z zaburzeniami krzepnięcia.

Pandemia COVID-19 dotarła do Polski na początku 2020 r. W kwietniu ubiegłego roku, w czasie pierwszej fazy pandemii informowaliśmy już naszych Czytelników o szczególnej skłonności chorych na COVID-19 do rozwoju powikłań zakrzepowych, przede wszystkim żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, często pod postacią zatorowości płucnej i głównie w najcięższych formach choroby (Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa a covid-19). W nielicznych wówczas badaniach autopsyjnych obserwowano, iż u szeregu chorych zatorowość płucna była przyczyną zgonu, ale u wszystkich obecne były rozsiane, drobne zakrzepy w łożysku płucnym [1]. Towarzyszył temu w badaniach laboratoryjnych znaczny wzrost stężenia dimeru D, korelujący z ciężkością przebiegu choroby i wiążący się z niekorzystnym rokowaniem.

Wywiad:
• Pacjentka obecnie 55-letnia
• Skłonność do podbiegnięć krwawych od dzieciństwa
• Obfite miesiączki z wtórną anemizacją
• Incydent krwawienia z przewodu pokarmowego
• Angiodysplazja w przewodzie pokarmowym
• Krwawienia dostawowe
• Krwawienia z nosa
• Wywiad rodzinny negatywny

Najpoważniejszym powikłaniem leczenia chorych na hemofilię jest powstanie inhibitora. Szacuje się, że inhibitory występują u 25-40% pacjentów z ciężką hemofilią A i 3-12% z umiarkowana i łagodną postacią tej choroby. U pacjentów z ciężką hemofilią A ryzyko powstanie inhibitora zależy od liczby dni ekspozycji na koncentrat czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII). Najczęściej inhibitor pojawia się u najmłodszych dzieci podczas pierwszych 10-15 dni ekspozycji na koncentrat FVIII. Ryzyko powstania inhibitora spada do 1% po 50 dniach ekspozycji na koncentrat FVIII. U pacjentów z nie ciężką hemofilią A mediana wystąpienia inhibitora to 28 dzień ekspozycji na koncentrat FVIII, a 69% chorych wytwarza inhibitor przed  50 dniem ekspozycji. U chorych na umiarkowaną i łagodną hemofilię A ryzyko powstania inhibitora jest na porównywalnym poziomie przez całe życie.

Obecnie trwają na całym świecie kampanie szczepień przeciwko COVID-19 z zastosowaniem kilku rodzajów szczepionek.  Opracowane szczepionki są bardzo skuteczne i charakteryzują się niezwykle rzadkim występowaniem niepożądanych reakcji. Niedawno, stosowanie szczepionek wektorowych, a w Europie szczególnie szczepionki AstraZeneca ChadOx1 nCov-19 (Vaxzevria), wzbudziło obawy w związku z bardzo rzadko występującym zespołem chorobowym, ale o ciężkim klinicznym przebiegu, charakteryzującym się zmianami zakrzepowymi (dotyczącymi nietypowej lokalizacji, takiej jak: i żylne mózgu czy naczynia trzewne) przebiegającymi z małopłytkowością. Zespół określony został jako indukowana przez szczepionkę zakrzepowa małopłytkowość immunologiczna (VITT, Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopoenia).

Nabyta hemofilia A (AHA, acquired haemophilia A) jest chorobą autoimmunologiczną wywołaną przez przeciwciała (autoprzeciwciała) skierowane przeciwko ludzkiemu czynnikowi krzepnięcia VIII (hFVIII, human factor VIII). Przeciwciała te wiążą się głownie z domenami A2, C1 lub C2 cząsteczki FVIII, neutralizując jego działanie. Ich obecność jest przyczyną zmniejszenia (hamowania) aktywności FVIII w osoczu chorego na AHA i określa się je mianem „inhibitora” FVIII. W odróżnieniu od wrodzonej hemofilii, AHA nie jest chorobą dziedziczną i występuje zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Konsekwencją kliniczną zmniejszenia aktywności FVIII w przebiegu AHA jest skłonność do nadmiernych krwawień [1].

Dzięki intensywnym pracom naukowo-badawczym już po  roku od pojawienia się wirusa SARS-CoV-2 dostępne stały się szczepionki, które pozwoliły na ograniczenie pandemii. Jednak pod koniec lutego 2021 r. okazało się, że u niektórych pacjentów zaszczepionych szczepionką opartą na adenowirusie (ChAdOx1-S) firmy Astra Zeneca dochodzi do małopłytkowości i powikłań zakrzepowych o nietypowej lokalizacji (zatoki żylne mózgu, żyły trzewne). W kwietniu 2021 r.  pojawiły się informacje o podobnych powikłaniach  po szczepieniu preparatem firmy Johnson and Johnson (szczepionka oparta na wektorze adenowirusowym Ad26.COV2.5). Powikłania te określono jako immunologiczną zakrzepową małopłytkowość poszczepienną (vaccine induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT) oraz zakrzepicę z małopłytkowością (thrombosis with thrombocytopenia, TTS).

Hemofilia jest chorobą przewlekłą, której nie da się całkowicie wyleczyć. Jednak odpowiednia kompleksowa opieka i personalizowana profilaktyka sprawia, że chorzy mogą prowadzić aktywne życie, niemalże tak jak ich zdrowi rówieśnicy. Obecnie możliwe jest skuteczniejsze kontrolowanie choroby. Standardem leczenia osób z hemofilią, które nie ukończyły 18 r.ż. jest personalizowana profilaktyka, dostęp do aplikacji mobilnej umożliwiającej bieżące monitorowanie stężenia czynnika krzepnięcia krwi, ale również szeroko pojęty serwis w postaci dostaw domowych leków, stała opieka pielęgniarska, warsztaty edukacyjne.

Czerwcowe wirtualne wydarzenie World Federation of Hemophilia dedykowano omówieniu najnowszego wydania Wytycznych Leczenia Hemofilii (2020). Ku mej radości i zaskoczeniu część tego spotkania w internetowej przestrzeni odbyła się w języku hiszpańskim z tłumaczeniem na język angielski. Jak wyjaśniał Cesar Garrido, słusznie zwracając uwagę na wzrastającą pozycję języka hiszpańskiego w świecie, w kontekście 147 narodowych stowarzyszeń chorych na hemofilię (tyle  jest ich na świecie), 20 z nich reprezentuje kraje hispanojęzyczne Ameryki Łacińskiej, a tylko 7 to organizacje anglojęzyczne, stąd ten językowy, hiszpański ukłon.

Serdecznie zapraszamy na spotkanie prowadzone przez dr Ester Zapotocką:  „Florio HAEMO – Insights from the Prague Haemophilia Center”.

Technologie dostępne w analizatorach hemostazy  obejmują badania oparte na wykrzepianiu (metody optyczne i / lub mechaniczne), badania z użyciem substratów chromogennych, oraz badania wykonywane metodami immunoturbidymetrycznymi i chemiluminescencyjnymi. Obecnie dostępna jest ogromna liczba odczynników i zestawów do pomiaru szerokiego panelu parametrów hemostazy, w tym pojedynczych czynników krzepnięcia i ich inhibitorów, antykoagulantów podawanych w celach leczniczych, białek fibrynolitycznych, czynnika von Willebranda, markerów aktywacji, przeciwciał antyfosfolipidowych i nabytych inhibitorów krzepnięcia [1].

Wywiad:
• Kobieta 74-letnia z nawracającym krwawieniem z przewodu pokarmowego z ostrą niedokrwistością pokrwotoczną
• Obfite miesiączki w wywiadzie
• Krwawienie po ekstrakcji zęba
• Diagnozowana kilka lat w celu ustalenia miejsca krwawienia
• Samoistny krwiak przymózgowy – cephalgia
• Matka zmarła z powodu wylewu domózgowego
• Nadciśnienie tętnicze
• Diagnostyka hematologiczna rozpoczęta w 2016 roku (72. rok życia pacjentki)
• Wymagała substytucji KKCz, FFP

Białko S (PS) jest glikoproteiną zależną od witaminy K, która krąży w osoczu w stężeniu od 300 do 350 nM, przy czym 2,5% krążącego PS jest magazynowane w ziarnistościach α płytek krwi. U dorosłych około 60% osoczowego PS krąży w połączeniu z białkiem wiążącym C4b (C4BP), podczas gdy pozostałe 40% - w postaci wolnego białka. Ludzki gen PS (PROS1) znajduje się na chromosomie 3 i koduje dojrzałe białko składające się z 635 aminokwasów, w tym domenę bogatą w kwas gamma-karboksyglutaminowy (Gla), region wrażliwy na trombinę (TSR), cztery kolejne naskórkowe czynniki wzrostu (domeny podobne do EGF) i duży region podobny do globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) złożony z dwóch domen lamininy typu G (LG1 i LG2).

To krótkie kolejne webinarium z cyklu „Kobiety a zaburzenia krzepnięcia”, przygotowane przez EHC ( Europejskie Konsorcjum ds Hemofilii), dało mi okazję do ponownej refleksji nad obrazem Edvarda Muncha „Trzy etapy z życia kobiety ( Sfinks)”. Artysta podkreślił w tym sporej wielkości płótnie (64x250cm) radość dorastania, szczęśliwość spełnionej dojrzałości i smutek, rozgoryczenie, towarzyszące starości. Dorzucił w nawiasie sfinksa, nawiązując do jego zagadki i budując w obrazie kolejną metaforę.  

Hemofilia to rzadka choroba dziedziczna. Najczęściej chorują na nią mężczyźni, a kobiety z reguły są nosicielkami, choć zdarzają się wyjątki (jedna trzecia nosicielek ma objawy). By było „sprawiedliwie”, kobietom ta choroba przypisuje nową rolę w zależności od tego, kto w rodzinie zachoruje – stają się opiekunkami, które organizują życie rodzinne na zmienionych zasadach. Często potrzebują w tym wsparcia, dlatego powstała kampania „Kobieca twarz hemofilli”, którą zainicjował Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej.

Na hemofilię chorują niemal wyłącznie mężczyźni, ale to głównie na kobietach spoczywa obowiązek sprawowania nad nimi opieki. Przyjmują rolę pielęgniarek i organizatorek życia codziennego, prowadzą dom, utrzymują finansowo rodzinę. Za to zaangażowanie płacą ogromną cenę – nie mają czasu ani siły, aby zrobić coś dla siebie, a często same borykając się ze swoimi schorzeniami, spychają je na dalszy plan. Takie wnioski płyną z badania przeprowadzonego wśród opiekunek pacjentów z hemofilią.

Jest w naszym życiu tak obecna, że niekiedy niezauważalna. Oczywista w swym istnieniu w nas i przy nas. Matka. Niezależnie od tego, jaką jest/była rodzicielką, pozostawia w nas i w naszym życiu najtrwalszy ślad. Daje wzory, według których układamy sobie życie.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura) jest rzadką, (ok. 2- 6 przypadków na milion / rok) lecz potencjalnie bardzo niebezpieczną chorobą, gdyż umiera na nią aż 90% pacjentów, u których właściwe leczenie nie zostaje podjęte, a także ok. 10-20% pacjentów poddanych leczeniu. TTP należy do grupy mikroangiopatii zakrzepowych (TMAs, thrombotic microangiopathies) charakteryzujących się klinicznie niedokrwistością hemolityczną, trombocytopenią i powstawaniem mikrozakrzepów w naczyniach włośniczkowych i małych naczyniach tętniczych.

Standardem leczenia chorych na ciężką postać hemofilii jest profilaktyka krwawień. Założeniem profilaktyki jest, zamiana ciężkiej postaci choroby na łagodną poprzez regularną substytucję koncentratu czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) lub IX (factor IX, FIX). Profilaktyka pierwotna wprowadzona we wczesnym dzieciństwie  ma uchronić stawy przed rozwojem artropatii. Natomiast profilaktyka rozpoczęta w późniejszym wieku (wtórna lub trzeciorzędowa) spowalnia postęp artropatii.

Wprowadzenie

Artropatia hemofilowa stanowi istotną przyczynę niepełnosprawności osób chorych na hemofilię, wpływając negatywnie na stan funkcjonalny i jakość życia tej grupy chorych [1-3]. Zmiany w stawach związane z krwawieniem, długotrwałym unieruchomieniem i utrzymywaniem mechanizmów kompensacyjnych powodują szereg konsekwencji klinicznych, m.in. ból, ograniczenia ruchomości, zaniki mięśniowe, zaburzenia propriocepcji, niestabilność stawów, zaburzenia kontroli posturalnej, zaburzenia chodu [4-7].

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest nabytym zaburzeniem autoimmunologicznym charakteryzującym się zakrzepicą i/lub powikłaniami w ciąży, w powiązaniu z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL; antykoagulant toczniowy [LA], antykardiolipina [aCL] i / lub anty-beta-2-glikoproteina I [aβ₂GPI). W badaniu prospektywnym zakrzepowy APS, obserwowany u około 15% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE), był głównym predyktorem nieodwracalnego uszkodzenia narządów i zgonu pacjenta [1-3].